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关于下放基本医疗保险门诊慢特病审批权限的通知

来源: 时间:2021-03-26

各旗县市(区)医疗保障局、盟医疗保障服务中心:

为进一步推进“放管服”改革,简化办事流程,提高办事效率,方便参保患者及时享受门诊慢特病待遇,实现“让数据多跑路,让群众少跑腿”,经研究决定,下放基本医疗保险门诊慢审批权限。现就有关事宜通知如下:

一、慢性病资格认定

凡参加我盟基本医疗保险的慢病患者,经个人慢病申请,按规定进行医学鉴定,符合鉴定标准的可以享受基本医疗保险门诊慢性病特殊病(以下简称门诊慢特病)待遇。

(一)定点医疗机构直接认定

全盟门诊慢特病实行“三定”管理,即定点鉴定责任医院(以下简称鉴定机构)、定点鉴定责任医师(以下简称鉴定医师)、门诊慢特病定点医疗机构(以下简称门诊慢特病定点机构)。

1.鉴定机构。各地医保经办机构根据当地实际,合理确定对应病种诊疗技术较高的二级及以上定点公立医疗机构作为鉴定机构。

1)鉴定机构负责本院鉴定医师的推荐工作。

2)鉴定机构做好医保门诊慢特病鉴定政策宣传,《锡林郭勒盟门诊慢特病病种待遇认定申请表》(以下简称《申请表》)(详见附件)等相关材料的审批及留存,同时做好鉴定医师对应病种鉴定的复审工作。

2.鉴定医师。门诊慢特病鉴定实行鉴定医师负责制,负责对参保患者是否达到门诊慢特病准入标准的鉴定。

1)鉴定医师负责对参保患者申请的病种材料进行确认,与对应病种鉴定标准对照,需要进一步明确的应要求参保患者做进一步检查,在《申请表》上记录鉴定结果并签字盖章;负责对参保患者进行医保政策及鉴定流程的宣教。

2)鉴定医师在鉴定过程中应认真核对医保卡,做到人、卡相符,真实记录病情。

3)鉴定医师在鉴定过程中可依据本院的病案资料,也可依据患者在异地三级及以上(或二级以上专科)医疗机构的病案资料进行鉴定,不得以鉴定为由要求患者重复检查或住院。

3.门诊慢特病定点机构。各地医保经办机构应根据对应病种合理确定门诊慢特病定点机构(一级及以上)。参保患者凭处方,医保卡、《申请表》到门诊慢特病定点机构就医购药。参保患者因完全丧失劳动能力需要代办人购药的,代办人需提供身份证复印件并签字确认方可购药。

医保经办机构将辖区内确定的鉴定机构、鉴定医师、门诊慢特病定点机构通过网站、宣传栏等形式进行公示。鉴定机构医保管理部门办应对参保患者的申请资料按照一人一档建立档案并汇总统计,对鉴定医师的鉴定结果核对无误后于每月底前移交至当地医保经办机构存档。

)医保经办机构申报认定

驻外人员、未在定点医疗机构办理慢特病资格认定的参保人员仍在辖区医疗保障经办机构进行门诊慢病资格认定备案。

、开展城乡居民门诊慢性病直接结算

盟中心医院、盟蒙医医院正式开通城乡居民门诊慢病直接结算工作。各地医疗保障经办机构要组织辖区内二级公立医疗机构在5月1日前开通城乡居民门诊慢特病直接结算,一级公立医疗机构可根据实际情况推进。经认定为支付范围内慢特病的参保人员定点医疗机构门诊就医购药,只结算个人承担部分,统筹基金支付部分由医保经办机构与定点医疗机构定期结算。

三、工作要求

开展门诊慢病业务的定点医疗机构应优先使用集中采购中选的药品和耗材。医保支付的药品、耗材应当按国家规定,在自治区医药采购网上采购,并真实记录“进、销、存”等情况。

)定点医疗机构应当严格执行实名就医和购药管理规定,核验参保人员有效凭证,按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务,向参保人员如实出具费用单据和相关资料,不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查,不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施,不得诱导、协助他人冒名或者虛假就医、购药。

各地医保经办机构要严格按照《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局〔2〕号令)加强对鉴定机构慢特病鉴定结果的备案和稽查审核,确保不出现故意放宽诊断标准和门诊慢特病保障泛福利化的情况。

)本通知从2021年41日起执行。

附件:1.锡林郭勒盟门诊慢特病病种待遇认定申请表

2.锡林郭勒盟门诊慢特病鉴定责任医师申请表

3.锡林郭勒盟门诊慢特病待遇申报认定汇总表

锡林郭勒盟医疗保障局

2021年3月26日   

                                                                                                                                                    
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