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医保门诊特殊用药政策全知道

来源:锡林郭勒盟医疗保障局 时间:2024-05-23

  近日,有许多参保群众咨询“门诊特殊用药有哪些?”“门诊特殊用药去哪里买?”“门诊特殊用药报销比例?”等问题,针对大家的一些疑问,“锡医保”进行了梳理,一一为您答疑解惑。

  问:什么是医保门诊特殊用药?

  答:门诊特殊用药是指治疗重特大疾病及罕见病等临床必需,疗效确切,治疗周期长,适合门诊或药店供应保障,已通过谈判机制纳入国家基本医疗保险支付范围的药品。

  问:我盟门诊特殊用药品种都有哪些?

 答:我盟现有139种药品纳入门诊特殊用药保障范围,具体药品名单请将以下链接复制到浏览器自行查阅:https://ylbzj.nmg.gov.cn/zwgk/zfxxgk/fdzdgknr/bmwj/202312/P020231225646231972156.pdf

  问:我可以申请门诊特殊用药吗?

  答:我盟门诊特殊用药的保障对象为:参加我盟基本医疗保险,符合门诊特殊用药使用限定支付范围的患者。

  问:我盟门诊特殊用药报销比例是多少?

  答:门诊特殊用药按剂型、按规格、按年限额支付。门诊特殊用药支付费用纳入全盟年度最高支付限额管理,患者住院期间不能重复享受门诊特殊用药相关待遇。居民医保门诊特殊用药起付标准三级医院600元,二级医院400元;支付比例三级医院70%,二级医院75%。职工医保门诊特殊用药起付标准三级甲等、特等医院600元,三级乙等、丙等、无等医院400元,二级医院300元;支付比例三级医院85%,二级医院88%。

  问:如何享受门诊特殊用药医保待遇?

  答:门诊特殊用药实行待遇资格备案制,我盟参保人员经诊断确需使用门诊特殊用药治疗,需向参保地医保经办机构提出申请,审核通过后可享受门诊特殊用药待遇。

  一、盟内就医流程

  在锡盟门诊特殊用药定点医疗机构(锡林郭勒盟中心医院、锡林郭勒盟蒙医医院、各旗县市(区)综合医院)办理门诊特殊用药备案手续>>>持备案手续经参保地医保经办机构审核通过>>>在上述定点医疗机构就医购药>>>凭医保电子凭证或社保卡直接结算,费用直接报销,个人只需支付应由本人支付的费用。

  二、盟外区内就医流程

  在锡盟门诊特殊用药定点医疗机构办理门诊特殊用药备案手续并经参保地医保经办机构审核通过后,在就医地门诊特殊用药定点医疗机构就医购药>>>回参保地医保经办机构办理报销。

  三、跨省就医流程

  先办理异地就医备案手续>>>在锡盟门诊特殊用药定点医疗机构办理门诊特殊用药备案手续并经参保地医保经办机构审核通过后,在就医地门诊特殊用药定点医疗机构(就诊医院必须是当地二级及以上医保定点医疗机构)就医购药>>>回参保地医保经办机构办理报销。

  问:我已经办理了医保门诊特殊用药备案审核,这个有时间限制吗?

  答:门诊特殊用药实行年审管理,参保人员经参保地医保经办机构审核通过后可享受一个年度的门诊特殊用药待遇。次年参保人员仍需使用门诊特殊用药继续治疗的,一个自然年度终结后,仍需继续按照登记备案的药品品种、用法及用量使用有关药品治疗的,须向参保地医保经办机构重新备案审核。

  问:我是肿瘤患者,已经办理了医保门诊特殊用药备案并通过审核,现在病情进展需要增加药量,是否还能继续特殊用药医保报销?

  答:参保人员一个医保结算年度内因治疗必须更换门诊特殊用药或增加门诊特殊用药品种、用量的,应重新向参保地医保经办机构进行待遇资格备案审核,提供二级及以上医疗机构出具的诊断证明、处方,经审核同意后相关门诊特殊用药费用方可纳入医保支付。

  问:我的病情需要长期使用门诊特殊用药治疗,药品的供应有没有保障呢?

  答:为满足我盟基本医疗保险参保人员对门诊特殊用药供应保障、临床使用等方面的合理需求,我盟将门诊特殊用药纳入“双通道”管理。即:参保人员可以通过定点医疗机构和定点零售药店两种渠道购买就医所需的门诊特殊用药,并享受医保报销待遇。“双通道”定点零售药店门诊特殊用药的起付标准、支付比例、最高支付限额等,执行与盟内二级定点医疗机构相同的医保待遇政策。即:我盟参保居民在盟内“双通道”定点零售药店购买门诊特殊用药,起付标准400元,支付比例75%。门诊特殊用药支付费用纳入年度最高支付限额管理。我盟参保职工在盟内“双通道”定点零售药店购买门诊特殊用药,起付标准300元,支付比例88%。门诊特殊用药支付费用纳入年度最高支付限额管理。

  问:我想去“双通道”定点零售药店购买特殊用药并享受报销待遇,需要提供什么材料吗?

  答:我盟参保人员在盟内“双通道”定点零售药店购买特殊用药,需持门诊特殊用药定点医疗机构开具的外配药品处方到“双通道”定点零售药店购药,报销时持社会保障卡(医保电子凭证)及相关票据到参保地医保经办窗口办理手工报销。

  我盟参保人员在盟外“双通道”定点零售药店购买特殊用药,需提供就医地二级及以上医疗机构出具的处方和说明,回参保地医保经办机构办理手工报销,报销政策与盟内“双通道”定点零售药店报销政策相同。

  问:我盟“双通道”定点零售药店有哪些?

  答:我盟现有“双通道”定点零售药店111家,具体名单如下:

  问:我的病情需要A药治疗,为什么申请医保门诊特殊用药被拒?

  答:首先,根据国家医疗保障局颁布的《基本医疗保险用药管理暂行办法》(局令第1号)第四章第二十三条:参保人使用《药品目录》内药品发生的费用,符合以下条件的,可由基本医疗保险基金支付:

  1.以疾病诊断或治疗为目的;

  2.诊断、治疗与病情相符,符合药品法定适应症及医保限定支付范围;

  3.由符合规定的定点医药机构提供,急救、抢救的除外;

  4.由统筹基金支付的药品费用,应当凭医生处方或住院医嘱;

  5.按规定程序经过药师或执业药师的审查。

  这五点必须完全满足,才能依法进行医保支付。

  其次,内蒙古自治区医疗保障局对门诊特殊用药有医保限定支付范围上的具体要求,必须符合相应要求进行申请备案。

  问:我已经办理了医保门诊特殊用药备案并通过审核,为什么收费时提示的是自费,没有享受医保统筹报销呢?

  答:参保人员已办理医保门诊特殊用药备案并通过审核,到定点医疗机构就医时,在就诊环节,需主动告知享受的门诊特殊用药资格。定点医疗机构需查询获取门诊特殊用药资格认定信息,方便医生提供合理诊疗服务,开具相应处方。参保人员在结算窗口持社会保障卡(医保电子凭证)结算,本次就医属于门诊特殊用药的医疗费用按照特药门诊结算;如果同时发生了与门诊特殊用药无关的其他医疗费用,会按普通门诊费用和门诊慢特病相关治疗费用进行结算。

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