西乌珠穆沁旗医疗保险服务中心关于处理违规使用职工门诊统筹基金的公告

各定点医药机构：

　　医疗保障的宗旨是减轻群众看病就医负担、增进民生福祉。我中心高度重视医保基金安全问题，在城镇职工门诊统筹日常结算中发现，个别定点医药机构存在不遵守门诊统筹规定的情况。2024年2月1日，对锡林郭勒盟大盛堂医药连锁有限责任公司西乌旗12家连锁药店、分公司进行了约谈。现将约谈、处理情况公告如下：

　　一、检查总体情况

　　锡林郭勒盟大盛堂医药连锁有限责任公司西乌旗12家连锁药店、分公司所提供的诊断书、处方上患者身份证号无法查询患者信息、诊断书与医院系统诊断日期不符、篡改诊断书、处方有变造痕迹，缺诊断章或诊断日期、未按支付范围支付安宫牛黄丸、诊断疾病与药品不符等情况的职工门诊统筹基金19万余元。

　　二、违约处理情况

　　依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《基本医疗保险定点零售药店管理服务协议书》规定，西乌旗医疗保险服务中心不予结算上述12家连锁药店、分公司职工门诊统筹基金19万余元，并予以约谈整改，同时暂停锡林郭勒盟大盛堂医药连锁有限责任公司西乌旗第十五药房、十六药房涉及医疗保障基金职工门诊统筹医药服务6个月，自2024年2月1日起执行。

　　三、相关法律条例

　　西乌旗医疗保险服务中心提醒每一位参保人，维护医保基金安全，事关你我，人人有责。

　　（一）《中国治安管理处罚法》第五十二条：有下列行为之一的，处10日以上15日以下拘留，可以并处1000元以下罚款；情节较轻的，处5日以上10日以下拘留，可以并处500元以下罚款：

　　1.伪造、变造或者买卖国家机关、人民团体、企业、事业单位或者其他组织的公文、证件、证明文件、印章的；

　　2.买卖或者使用伪造、变造的国家机关、人民团体、企业、事业单位或者其他组织的公文、证件、证明文件的；

　　3.伪造、变造、倒卖车票、船票、航空客票、文艺演出票、体育比赛入场券或者其他有价票证、凭证的；

　　4.伪造、变造船舶户牌，买卖或者使用伪造、变造的船舶户牌，或者涂改船舶发动机号码的。

　　（二）《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条：“个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：

　　1.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

　　2.重复享受医疗保障待遇；

　　3.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。”

　　请广大参保人员增强法律和风险防范意识，自觉抵制冒名就医、使用虚假票据报销、转卖药品套取现金、重复享受医保待遇、伪造证明材料、隐瞒第三方责任等骗取医保基金等违法违规行为。发现骗保行为，请及时向当地医保部门予以举报，医保部门查实后将按规定予以奖励，合力守护人民群众的“救命钱”。

　　附件：不予结算职工门诊统筹基金的12家药店名单。

西乌珠穆沁旗医疗保险服务中心

2024年2月1日

　　

附件：

不予结算职工门诊统筹基金的12家药店名单

　　1.锡林郭勒盟大盛堂医药连锁有限责任公司西乌旗第六分公司

　　2.锡林郭勒盟大盛堂医药连锁有限责任公司西乌旗第六药房

　　3.锡林郭勒盟大盛堂医药连锁有限责任公司西乌旗第十八分公司

　　4.锡林郭勒盟大盛堂医药连锁有限责任公司西乌旗第十二药房

　　5.锡林郭勒盟大盛堂医药连锁有限责任公司西乌旗第十六分公司

　　6.锡林郭勒盟大盛堂医药连锁有限责任公司西乌旗第十六药房

　　7.锡林郭勒盟大盛堂医药连锁有限责任公司西乌旗第十七药房

　　8.锡林郭勒盟大盛堂医药连锁有限责任公司西乌旗第十四药房

　　9.锡林郭勒盟大盛堂医药连锁有限责任公司西乌旗第十五药房

　　10.锡林郭勒盟大盛堂医药连锁有限责任公司西乌旗第十药房

　　11.锡林郭勒盟大盛堂医药连锁有限责任公司西乌旗第四药房

　　12.锡林郭勒盟大盛堂医药连锁有限责任公司西乌旗第五药房