锡林郭勒盟行政公署办公室印发《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施方案》的通知

锡林郭勒盟行政公署办公室

印发《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施方案》的通知

锡署办发〔2022〕187号

各旗县市（区）人民政府（管委会），盟各委、办、局，各大企事业单位：

　　《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施方案》已经行署2022年第37次常务会议审议通过，现印发给你们，请按照文件要求，认真贯彻落实。

锡林郭勒盟行政公署办公室

2022年12月23日

　　（此件公开发布）

关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施方案

　　为深入贯彻落实《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）和《内蒙古自治区人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（内政办发〔2022〕41号），进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，防范因病致贫返贫，筑牢民生保障底线，结合我盟实际，制定本实施方案。

　　一、总体要求

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，坚持以人民为中心，坚持共同富裕方向，坚持应保尽保、保障基本，尽力而为、量力而行，推动民生改善更可持续。聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，强化基本医疗保险、大病保险、医疗救助（以下统称三重制度）综合保障，实事求是确定困难群众医疗保障待遇标准，确保困难群众基本医疗有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活，同时避免过度保障。促进三重制度综合保障与慈善救助、商业健康保险等协同发展、有效衔接，构建政府主导、多方参与的多层次医疗保障体系。

　　二、重点工作

　　（一）精准认定医疗救助对象。医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，根据救助对象类别实施分类救助。对特困人员、低保对象、孤儿、事实无人抚养儿童、低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村牧区易返贫致贫人口，按规定给予救助。对不符合上述人员条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下称因病致贫重病患者，一般指具有当地户籍，家庭人均年收入低于上年度当地城乡居民人均可支配收入，扣减经基本医疗保险、大病保险等支付的个人负担医疗费用后，家庭人均收入低于当地最低生活保障标准的1.5倍，且家庭财产状况符合相关规定的重病患者），依申请给予一定救助。盟行署规定的其他特殊困难人员，按上述救助对象类别给予相应救助。

　　（二）确保困难群众应保尽保。困难群众依法参加基本医疗保险，按规定享有三重制度保障权益。全面落实城乡居民基本医疗保险参保财政补助政策，对个人缴费确有困难的群众给予分类资助。对特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童给予全额资助，对低保对象、返贫致贫人口和纳入监测范围的农村牧区易返贫致贫人口按当年居民医保个人缴费标准的50%给予定额资助。根据医疗救助基金筹集使用和困难群众实际需求情况，由盟医疗保障局适时调整资助标准。困难群众具有多重特殊身份属性的按“就高不就低”的原则享受参保资助，不得重复资助。鼓励有条件的苏木乡（镇）、嘎查村集体对农村牧区困难群众参保给予资金扶持。

　　（三）健全多元医疗救助筹资机制。医疗救助基金通过公共财政预算、彩票公益金和社会各界捐助等方式筹集，按照公开、公平、公正、专款专用、收支平衡的原则进行管理使用。强化旗县市（区）政府（管委会）投入保障责任，在依托国家和自治区城乡医疗救助补助资金的前提下，盟级每年安排一定数量医疗救助补助资金补助旗县市（区），不足部分由旗县市（区）兜底。要拓宽筹资渠道，动员社会力量，通过慈善和社会捐助等多渠道筹集资金。

　　（四）促进三重制度互补衔接。严格执行基本医保支付范围和标准。充分发挥基本医疗保险主体保障功能，巩固住院待遇保障水平，完善门诊保障政策措施。增强大病保险减负功能，统一起付标准，确保政策范围内支付比例不低于60%；对特困人员、低保对象、返贫致贫人口大病保险起付标准降低50%，支付比例提高5个百分点，取消最高支付限额；夯实医疗救助托底保障功能，按照“先保险后救助”的原则，对基本医保、大病保险等支付后政策范围内个人自付医疗费用仍然较重的救助对象按规定实施救助，合力防范因病致贫返贫风险。按规定落实农村牧区易返贫致贫人口医疗保障帮扶措施，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。

　　（五）明确救助费用保障范围。坚持保基本，妥善解决救助对象政策范围内基本医疗需求。救助费用主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用。基本医疗保险、大病保险起付线以下的政策范围内个人自付费用，按规定纳入医疗救助。医疗救助基金支付范围，原则上应符合国家和自治区有关基本医保支付范围的规定。各旗县市（区）不得自行制定或用变通的方法擅自扩大医疗救助费用保障范围。

　　（六）合理确定医疗救助水平。根据救助对象家庭困难情况，分类设定年度救助起付标准（以下简称起付标准）。对特困人员、低保对象、孤儿、事实无人抚养儿童、返贫致贫人口门诊慢特病和住院救助不设起付标准；低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村牧区易返贫致贫人口门诊慢特病救助起付标准为1000元，住院救助起付标准为3000元；因病致贫重病患者门诊慢特病救助起付标准为1500元，住院救助起付标准为8000元。对特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童政策范围内费用给予全额救助；年度救助限额内，对低保对象、返贫致贫人口政策范围内费用按70%的比例给予救助；对低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村牧区易返贫致贫人口、因病致贫重病患者和盟行署规定的其他特殊困难人员政策范围内费用按60%的比例给予救助。困难群众具有多重特殊身份属性的按“就高不就低”的原则享受救助，不得重复救助。

　　（七）统筹完善托底保障措施。加强门诊慢性病、特殊疾病救助保障，门诊慢特病和住院救助共用年度救助限额。对规范转诊且在自治区范围内就医的低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村牧区易返贫致贫人口、因病致贫重病患者和盟行署规定的其他特殊困难人员，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的，依申请给予救助。住院起付线参照城乡居民大病保险特困人员起付线标准确定，政策范围内住院费用按50%的比例给予救助，救助最高限额不超过3万元，倾斜救助不计入年度救助限额。

　　（八）强化高额医疗费用支出预警监测。实施医疗救助对象信息动态管理。分类健全因病致贫和因病返贫双预警机制，符合条件的及时纳入救助范围。年度医疗费用经基本医疗保险、大病保险等支付后，个人累计负担超过全盟上年农村牧区常住居民人均可支配收入的，纳入因病致贫监测；个人累计负担超过全盟上年农村牧区常住居民人均可支配收入50%的，纳入因病返贫监测。重点监测经基本医疗保险、大病保险等支付后个人年度医疗费用负担仍然较重的低保边缘家庭成员和农村牧区易返贫致贫人口，做到及时预警。医保、乡村振兴、民政、卫生健康、残联等相关部门要加强协同配合，做好风险研判和处置，加强对困难群众的主动发现、动态监测、核查比对和信息共享。

　　（九）依申请落实综合保障政策。全面建立依申请救助机制，畅通低保边缘家庭成员、农村牧区易返贫致贫人口和因病致贫重病患者救助申请渠道，简化申请程序，增强救助时效性。已认定为特困人员、低保对象的，直接获得医疗救助。健全引导社会力量参与救助机制，强化医疗救助、临时救助、慈善救助等综合性保障措施，各地区可根据救助对象实际情况，采取“一事一议”方式，精准开展分层分类帮扶。综合救助水平要根据家庭经济状况、个人实际费用负担情况合理确定。

　　（十）发展壮大慈善救助。鼓励慈善组织和其他社会组织设立大病救助项目，发挥补充救助作用。充分发挥互联网公开募捐信息平台作用，规范信息发布，加大公开力度，推行阳光救助。支持医疗救助领域社会工作服务和志愿服务发展，丰富救助服务内容。根据经济社会发展水平和各方承受能力，探索建立罕见病用药保障机制，整合医疗保障、社会救助、慈善帮扶等资源，实施综合保障。建立慈善参与激励机制，落实相应税收优惠、费用减免等政策。

　　（十一）鼓励医疗互助和商业健康保险发展。支持开展职工医疗互助，加强风险管控，引导医疗互助健康发展。充分发挥商业健康保险在多层次医疗保障体系中的作用，支持商业健康保险发展，逐步将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入商业健康保险保障范围，满足基本医疗保障以外的保障需求。鼓励商业保险机构加强产品创新，在产品定价、赔付条件、保障范围等方面对困难群众适当倾斜。

　　（十二）加快推进一体化经办管理服务。执行全区统一的医疗救助经办管理服务规程和服务事项清单，做好救助对象信息共享互认、资助参保、待遇给付等经办服务。依托全国统一的医疗保障信息平台，依法依规加强数据归口管理，加强与基本医疗保险服务融合，全面提升医疗救助结算管理水平。统一医保协议管理，将医疗救助管理服务内容纳入协议范围，完善协议履行绩效考核办法，明确医疗规范、服务质量、费用控制等绩效考核指标，加强日常监督检查，强化定点医疗机构费用管控主体责任。加强医疗救助基金监管，保持打击欺诈骗保高压态势，完善事前提醒、事中预警、事后监管的一体化智能监控体系。做好稽查审核，对开展医疗救助服务的定点医疗机构实行重点监控，确保基金安全、高效、合理使用。推动实行“一站式”服务、“一窗口”办理，提高结算服务便利性。

　　（十三）优化救助申请审核程序。优化办理程序，简化申请、审核、救助金给付流程，对符合医疗救助对象范围的纳入“一站式”结算。加强部门工作协同，全面对接社会救助经办服务，按照职责分工做好困难群众社会救助申请受理、分办转办及结果反馈。动员基层干部，依托基层医保服务站、基层医疗卫生机构，做好政策解读和救助申请委托代办等，及时主动帮助困难群众。

　　（十四）提高综合服务管理水平。加强对医疗救助对象就医行为的引导，推行基层首诊、规范转诊，促进合理就医。完善定点医疗机构医疗救助服务内容，提高服务质量，按规定做好基本医疗保险和医疗救助费用结算。通过明确诊疗方案、控制目录外费用等措施，引导医疗机构提供合理、必要的医疗服务，严格控制不合理医疗费用支出，合理控制政策范围内自付费用比例，着力减轻救助对象医疗费用负担，二级医疗机构目录外比例不超过5%，三级医疗机构目录外费用比例不超过10%。经基层首诊转诊的低保对象、特困人员在盟域内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，全面免除其住院押金。做好异地安置和异地转诊救助对象登记备案、就医结算，按规定转诊的救助对象，执行户籍地所在地救助标准。未按规定转诊的救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。

　　三、组织保障

　　（十五）加强组织领导。强化党委领导、政府主导、部门协同、社会参与的重特大疾病保障工作机制。将困难群众重特大疾病医疗救助托底保障政策落实情况作为加强和改善民生的重要指标，纳入医疗救助工作绩效评价。各旗县市（区）要落实主体责任，2023年1月1日起启动实施，确保政策落地、待遇落实、群众得到实惠。要结合落实医疗保障待遇清单制度，切实规范医疗救助保障范围，坚持基本保障标准，确保制度可持续发展。各旗县市（区）政策实施情况及时报送盟医保局。

　　（十六）加强部门协同。健全部门信息共享机制，加强医疗保障、社会救助、医疗卫生制度政策及经办服务统筹协调。医疗保障部门要统筹推进医疗保险、医疗救助制度改革和管理工作，落实好医疗保障政策。民政部门要做好低保对象、特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低保边缘家庭成员等救助对象认定工作，加强社会救助的衔接，会同相关部门做好因病致贫重病患者认定和信息共享，支持慈善救助事业发展。财政部门要按规定做好资金支持。卫生健康部门要强化对医疗机构的行业管理，规范诊疗路径，促进分级诊疗。税务部门要做好基本医疗保险费征缴有关工作，与医保部门紧密配合，优化医保经办和缴费业务流程，提供便捷高效服务。银保监部门要加强对保险机构承办大病保险的行业监管，引导保险机构向困难群众支持倾斜，简化理赔手续，开通绿色通道，确保困难群众及时、便捷享受待遇。乡村振兴部门要加强防止返贫动态监测工作，重点对脱贫不稳定户、边缘易致贫户和突发严重困难户等重点人群开展动态监测和帮扶，及时共享信息。工会要发挥困难职工帮扶机制作用，做好罹患大病、符合条件困难职工的帮扶工作，积极支持职工医疗互助健康发展。公安、教育、残联等部门要配合医疗保障部门做好人员信息共享工作。

　　（十七）加强基金预算管理。落实医疗救助投入保障责任，科学编制医疗救助基金收支预算，加强预算执行监督，压实管理责任，确保医疗救助基金安全运行。全面实施预算绩效管理，强化绩效监控、评价和结果运用，提高救助基金使用效率。

　　（十八）加强基层能力建设。加强基层医疗保障经办队伍建设，统筹医疗保障公共服务需求和服务能力配置，做好相应保障。建立覆盖盟、旗县（市、区）、苏木乡镇（街道）、嘎查村 （社区）的医疗保障服务网络。积极引入社会力量参与经办服务，大力推动医疗救助经办服务下沉，重点提升信息化和经办服务水平。加强医疗救助政策和业务能力培训，努力打造综合素质高、工作作风好、业务能力强的基层经办队伍。

　　（十九）加强政策宣传。做好信息公开和新闻发布工作，准确发布权威信息，及时回应社会关切。积极开展多种形式的宣传活动，全面提高政策知晓度。

　　（二十）本实施方案自2023年1月1日正式启动实施，以往有关医疗救助规定与本实施方案不一致的，以本实施方案为准。