锡林郭勒盟医疗保障局关于印发《锡林郭勒盟医疗保障局“双随机、 一公开”监管工作实施方案》的通知

锡林郭勒盟医疗保障局关于印发《锡林郭勒盟医疗保障局

“双随机、 一公开”监管工作实施方案》的通知

各旗县市（区）医疗保障局，盟医疗保险服务中心、盟医疗保障综合行政执法支队：

　　为进一步贯彻落实盟委、行署以更优营商环境服务市场主体工作部署，全面推进锡林郭勒盟医疗保障系统“双随机、一公开”监管工作，现将《锡林郭勒盟医疗保障局“双随机、一公开”监管工作实施方案》印发给你们，请遵照执行。

锡林郭勒盟医疗保障局

2023年3月6日

锡林郭勒盟医疗保障局“双随机、一公开”监管工作实施方案

　　

  按照内蒙古自治区人民政府关于印发《内蒙古自治区市场监管领域部门联合“双随机、一公开”监管实施办法的通知》（内政发〔2019〕10号）和盟商改办《关于组织编制2023年度第一批次“双随机”抽查工作计划的通知》（锡商改办字〔2023〕2号）等文件精神，结合我盟医疗保障监管实际，制定本实施方案。

　　一、总体要求

　　按照“依法监管、公开透明、协同推进”的原则，在全盟医疗保障领域全面推行“双随机、一公开”抽查监管机制，促进公平公正执法，保障市场主体合法权益，营造稳定公平透明的法治化营商环境。

　　二、主要任务

　　（一）建立“一单两库”

　　1.制定随机抽查事项清单。根据相关法律、法规及规章的规定，结合部门权力清单，认真编制医疗保障部门随机抽查事项清单，逐项明确抽查主体、抽查依据、抽查内容、抽查比例和频次等内容，通过“国家企业信用信息公示系统”向社会公开，并进行动态维护。

　　2.建立监督检查对象名录库。根据管理权限，建立被监督检查对象主体信息库，并实行动态调整。

　　3.建立执法检查人员名录库。建立医保行政部门和医保经办机构具有行政执法资质人员名录库，并实行动态调整。

　　（二）建立“双随机”抽查机制

　　1.建立随机抽查程序。依据随机抽查事项清单，从监督检查对象名录库和执法检查人员名录库中随机抽取检查对象和执法检查人员，对随机抽查过程做到全程留痕，实现责任可追溯。

　　2.确定随机抽查对象。按照检查对象类型的不同，分类按一定比例随机抽取检查对象名单，随机抽查比例原则上不低于监督检查对象名录库的3%。对定点医药机构每年随机抽取检查对象一次，被抽检名单向社会公开。对一般失信对象以及因上年度考核结果被列为本年度检查考核重点对象但未暂停医保协议的，一年必查二次。

　　在医保飞行检查、专项检查、联合检查时，如检查对象在“双随机、一公开”计划中，且计划检查时间相隔较近的，可将“双随机、一公开”检查调整至同时进行，避免重复检查。上级医疗保障部门已列入检查计划的单位，下级医疗保障部门不再重复列入。

　　在发挥“双随机、一公开”监管日常性、基础性作用的同时，对未列入抽查计划的事项，按照现有方式进行监管。对通过投诉举报、转办交办发现的违法违规个案线索，要及时进行查处。

　　3.确定随机执法检查人员。针对随机抽取的检查对象，根据类型、属地，随机抽取选派相应的执法检查人员，执法检查人员进行检查时，应严格执行工作程序，每次现场检查的执法检查人员不得少于2人。执法检查人员要主动出示行政执法证件，佩戴执法记录仪，按规定制作相关检查文书，如实记录检查情况，建立检查台账，对违法行为应当按照法定程序进行处理。

　　三、检查内容

　　（一）定点医疗机构重点检查内容

　　1.是否存在将不属于医保基金支付范围的医药费用列入医保基金支付范围的行为；

　　2.是否存在挂床住院、分解住院的行为；

　　3.是否存在违反诊疗规范过度检查、过度治疗、过量用药的行为；

　　4.是否存在重复收费、超标准收费、分解项目收费的行为；

　　5.是否存在使用虚假病历、处方、检验报告单等医疗文书骗取医保基金的行为；

　　6.是否存在诱导、协助他人冒名或者虚假就医购药的行为。

　　（二）定点零售药店重点检查内容

　　1.是否存在将生活用品、化妆品、保健品、食品等串换成医保药品进行结算的行为；

　　2.是否存在用医保卡（医保电子凭证）套取现金的行为；

　　3.是否存在为参保人员转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利的行为；

　　4.是否存在伪造、变造、涂改药品进货单，篡改药品“进、销、存”数据骗取医保基金支出的行为。

　　四、结果公示

　　按照“谁执法、谁公示”的原则，除依法依规不适合公开的情形外，抽查情况及查处结果要及时向社会公布，接受社会监督。医疗保障部门要在每次抽查任务完成后20个工作日内，将检查结果通过“部门协同监管平台”进行公示；在每次做出行政处罚后的7个工作日内，将处罚结果通过“部门协同监管平台”进行公示。对双随机抽查中发现的各类问题，要按照“谁管辖、谁负责”的原则做好后续监管的衔接，属于其他部门管辖的，及时移送相关部门查处；对涉嫌犯罪的及时移送公安机关，防止监管脱节。

　　五、工作要求

　　（一）加强组织领导。全面推行“双随机、一公开”是简政放权、放管结合、优化服务的重要举措。各级医疗保障部门要切实加强对该项工作的组织领导，按照工作要求不折不扣抓好落实。

　　（二）加强宣传培训。要加大宣传力度，使广大被监管对象知晓“双随机、一公开”的权利和义务，使公众了解并主动参与监督，营造良好的社会共治舆论氛围。要强化执法检查人员的法律意识，加大业务知识培训，培养业务复合型执法检查人员。要完善和创新“双随机、一公开”工作机制，不断提升事前事中事后监管效能。

　　（三）加强协调沟通。各级医疗保障部门在推行“双随机、一公开”监管工作中，要加强与上级机关、同级其他部门的沟通和衔接，科学合理确定随机抽查工作安排，避免出重复检查现象。

　　附件：

　　1.2023年锡林郭勒盟双随机一公开内部抽查计划表

　　2.2023年锡林郭勒盟双随机一公开联合抽查计划表