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标题:《2024年医疗保障基金飞行检查工作方案》政策解读
索引号:01165913yb/2024-00004 发文字号: ———
发文机构:医保局 信息分类:政策解读
概述:《2024年医疗保障基金飞行检查工作方案》政策解读
成文日期:2024-04-29 09:00:00 公开日期:2024-04-29 09:59:09 废止日期:——— 有 效 性:有效
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《2024年医疗保障基金飞行检查工作方案》政策解读

来源: 国家医保局 发布日期: 2024-04-29 09:59:09 浏览次数:

  近日,国家医保局联合财政部、国家卫生健康委、国家中医药局印发了《2024年医疗保障基金飞行检查工作方案》(简称《工作方案》),在全国范围启动2024年医疗保障基金飞行检查(简称飞行检查)工作。现对有关内容解读如下:

  一、什么是飞行检查?

  飞行检查是指医疗保障行政部门组织实施,对定点医药机构等开展的不预先告知的现场监督检查。飞行检查有三方面特点:一是“以上查下、交叉互查”。由被检查地方的上一级医保行政部门组织,采取下查一级、不同行政区域交叉互查的方式开展,检查更加客观公正。二是专业化程度较高。飞行检查由医保、财政、卫生健康、中医药等多部门联合组织,同时开展医保、医疗、医药、财务、信息等多个条线的监督检查,“穿透式”“深入式”程度更高。三是检查规模化集中化。飞行检查组内分政策、医疗、财务、信息等工作小组,各小组间既各有分工又密切协作,实现区块化、规模化、集中化检查,工作效率更高。

  2019年国家医保局建立飞行检查工作机制以来,5年间陆续组织200多个检查组次,在全国范围抽查定点医药机构近500家。各省纷纷效仿建立起省级飞行检查工作机制,2022年以来已抽查定点医药机构5000多家。总体看,国家和省级飞行检查已累计追回医保相关资金80多亿元,产生了打击欺诈骗保、纠正违法违规行为、挽回医保基金损失、强化高压震慑的积极效应,成为守护医保基金安全的“利剑”。

  二、以往飞行检查中发现的主要问题有哪些?

  从近年来飞行检查情况看,定点医药机构违法违规使用医保基金主要有几种情形:

  一是重复收费、超标准收费、分解项目收费,约占所有违法违规使用医保基金问题的36%;

  二是串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施,约占17%;

  三是违反诊疗规范过度诊疗、过度检查,提供其他不必要的医药服务,约占14%;

  四是将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算,约占14%;

  此外,还存在分解住院、挂床住院,未按规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录资料等问题;少数定点医药机构还存在虚假诊疗、虚假购药等问题。

  三、2024年检查地区和机构有哪些变化?

  2024年,国家飞行检查在覆盖地区和机构方面,坚持以下原则:一是坚持地域广覆盖。飞行检查将实现全国各省全覆盖,并进一步增加抽查城市范围。原则上,每个省份抽查城市数由以往每年每省1个增加为2个,其中各省省会城市必查。二是坚持机构类型全覆盖。每省将同步检查一定数量的公立定点医疗机构、民营定点医疗机构和定点零售药店。三是首次开展“回头看”。今年将从往年已经飞行检查过的定点医疗机构中,抽取一定比例进行“回头看”。这一措施的主要考虑是,避免已经查过的机构认为几年内不会再查,在规范使用医保基金方面产生懈怠思想,引导定点机构将加强内部管理、规范基金使用作为主动意识和自觉行动。

  四、2024年飞行检查重点内容有哪些?

  重点检查2022年1月1日—2023年12月31日期间医保基金使用、管理及有关内部控制制度建设、实施等情况,必要时追溯检查以前年度或延伸检查至2024年度。

  针对定点医疗机构。重点查处五个方面:一是聚焦重症医学、麻醉、肺部肿瘤等领域,查处违法违规使用医保基金行为,重点查处欺诈骗保问题。二是聚焦心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验等以前年度已经重点检查并自查自纠的领域,检查是否按要求自查整改。三是针对“回头看”的定点医疗机构,重点关注以前年度检查发现的问题是否仍然存在,是否整改到位。四是聚焦药品耗材网采情况,重点关注公立医疗机构是否按规定在省级集中采购平台采购全部所需药品耗材。五是针对收治跨省异地就医患者,检查是否存在违法违规使用医保基金的行为。

  针对定点零售药店。重点查处三个方面:一是虚假购药。伪造处方或费用清单,空刷、盗刷医保卡或医保电子凭证。二是参与倒卖医保药品。三是串换药品。将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品进行医保结算,伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目。

  五、飞行检查如何组织?包括哪几个环节?

  国家飞行检查采取“国家组织、各省交叉、属地配合”的模式开展。国家层面负责制定检查方案,组织检查工作,加强对检查全过程的指导和监督,强化“以上查下”的工作力度。不同省之间通过随机配组的方式进行交叉检查。参检省负责组织检查力量,实施现场检查;被检省负责配合检查的筹备、组织、实施,组织现场检查前的自查自纠和检查结束后处置整改,强化监督检查的公平公正性。

  在具体工作环节上,按照《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》要求,飞行检查一般包括三个环节:

  一是启动。根据年度工作计划、举报线索、智能监控或大数据筛查线索、媒体曝光等,国家或省级医保部门启动飞行检查。今年,国家医保局还在历年工作基础上,总结了重点领域发现的违法违规使用医保基金典型问题,在全国范围组织定点医疗机构开展自查自纠,并将自查自纠情况列为飞行检查重点内容,重在压实定点机构规范使用医保基金的主体责任。

  二是检查。飞行检查组按照工作安排,陆续赴各省开展现场检查、接受陈述申辩、进行沟通交流、形成检查报告。

  三是处理。被检地医保部门根据飞行检查情况,报告处理进度、整改方案,处理完结后报送书面报告。国家医保局完成工作总结。

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