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关于规范全盟基本医疗保险门诊慢性病、特殊病病种管理的通知

来源: 时间:2021-04-28

各旗县市(区)医疗保障局、盟医疗保障服务中心:

为了建立更加公平适度的基本医疗保险待遇保障机制,实现全盟城镇职工和城乡居民基本医疗保险门诊慢性病、特殊病(以下简称门诊慢特病)病种统一管理,减轻慢特病患者门诊医疗费用负担,结合我盟实际现就规范全盟门诊慢特病病种管理相关工作通知如下:

一、统一全盟城镇职工和城乡居民基本医疗保险门诊慢特病病种

(一)门诊特殊病共3种:1.恶性肿瘤门诊治疗;2.器官移植抗排异治疗;3.慢性肾功能衰竭(血液透析)。

(二)门诊慢性病共27种:1.再生障碍性贫血;2.慢性肾功能衰竭;3.脑卒中;4.癫痫;5.脑血管病后遗症;6.支气管哮喘;7.帕金森氏综合征;8.重症精神症;9.抗凝治疗;10.肝硬化;11.结缔组织病;12.冠心病;13.类风湿性关节炎;14.高血压2级及以上;15.2型糖尿病及并发症;16.结核;17.病毒性肝炎;18.慢性活动性肝炎;19.甲状腺功能亢进症;20.风湿性心脏病;21.肺源性心脏病;22.慢性阻塞性肺疾病;23.肾病综合症;24.银屑病;25.布鲁氏菌病;26.肺动脉高压;27.大骨节病。

二、规范医疗待遇

(一)基本医疗保险门诊特殊病医疗待遇。

1.城镇职工住院后需门诊复查的,按照锡林郭勒盟医疗保障局《关于调整全盟城镇职工基本医疗保险有关政策的通知》(锡医保发〔2021〕26号)文件执行;城乡居民按统筹区现行住院报销政策执行

2.门诊特殊病年度报销最高限额与年度住院最高支付限额含大病医疗保险合并计算详见附件1)。

(二)基本医疗保险门诊慢性病医疗待遇。

门诊慢性病患者门诊就医,不设起付线,最高支付限额在一个自然年度内单独计算,实行支付限额管理(限额标准见附件2);参保人员同时患有两种或以上门诊慢性病的,可同时使用所患慢性病病种诊断相符的药品,执行一个最高支付限额。

三、规范就医管理

(一)门诊慢特病患者在定点医疗机构发生的合规医药费 用,由医保经办机构按月与定点医疗机构结算。需由个人支付的, 可用医保个人账户或现金直接结算。

(二)享受门诊慢特病政策的异地长期居住人员,在当地定点医疗机构发生的门诊慢特病医疗费用,先由个人垫付医疗费用,再由本人或代理人到参保地医保经办机构按照有关规定报销。原则上半年结算一次。

(三)门诊特殊病医疗费用须符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和服务设施范围标准,诊疗项目、药品、医用耗材的使用必须与病种的诊断相符,不相符的费用和目录范围外的费用统筹基金不予支付。

(四)门诊慢性病患者所用药品必须是基本医疗保险药品目录内的药品,优先选择甲类药品、国家基本药物、通过一致性评价药品、集中采购中选药品。门诊慢性病患者所使用的药品必须与病种的诊断相符,不相符或目录范围外的费用统筹基金不予支付。

四、工作要求

(一)精心组织实施。门诊慢特病政策涉及广大参保人员切实利益,各旗县市(区)医保部门要高度重视,周密安排,积极推动,确保政策落地见效。各地不得再自行减少或增加门诊慢特病病种。

(二)加强基金监管。各旗县市(区)医保部门要建立健全监督举报、日常巡查等机制,对利用门诊慢特病政策套骗医保基金的参保人员、医务人员、医疗机构、经办人员或其他人员,一经查实,由医疗保障行政部门依法处理,涉及犯罪的移交司法机关。

(三)加大政策宣传。各旗县市(区)医保部门要切实加强政策宣传解释工作,坚持正确舆论导向,采取传统媒体与新媒体宣传相结合、线上与线下宣传相结合的方式,加大对门诊慢特病政策宣传,合理引导群众预期,及时回应群众关切,为工作平稳推进营造良好的社会氛围。

本《通知》自2021年5月1日起执行。原有门诊特殊病、慢性病医保政策规定与本通知不一致的,以本通知为准。

 

附件:1.锡林郭勒盟基本医疗保险门诊特殊病待遇标准表

2.锡林郭勒盟基本医疗保险门诊慢性病病种及限额

标准

 

 

 

锡林郭勒盟医疗保障局    

2021年4月27日     

  
主办单位:锡林郭勒盟医疗保障局
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