关于做好职工基本医疗保险门诊共济工作的公告

关于做好职工基本医疗保险门诊共济工作的公告

　　

各参保单位、人员、定点医药机构：

　　为确保职工基本医疗保险门诊共济政策落地见效，根据《锡林郭勒盟行政公署办公室印发〈关于建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施方案〉的通知》（锡署办发〔2022〕116号）要求，现将有关事宜公告如下。

　　一、待遇保障

　　（一）自2022年10月1日起，全盟参保职工在普通门诊统筹定点医疗机构就医购药发生的符合医保政策范围内药品、医用耗材和医疗服务项目的普通门诊费用；职工门诊共济试点定点零售药店购药时发生的符合医保政策范围内的药品费用，纳入普通门诊统筹保障范围。

　　（二）一个自然年度内，起付标准为1000元，三级定点医疗机构支付比例为在职职工65%，退休人员70%；二级及以下定点医疗机构支付比例为在职职工80%，退休人员85%；定点零售药店支付比例为在职职工65%，退休人员70%。年度最高支付限额，在职职工为5000元、退休人员为6000元。

　　自2022年10月1日起，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。在职职工个人账户按照本人参保缴费基数2%缴纳的基本医疗保险费计入。退休人员个人账户逐步调整到由统筹基金按定额划入，以2021年全区平均基本养老保险金为基数，自2022年10月1日起按照3%比例定额划入个人账户，2023年1月1日起按2%比例定额划入个人账户。

　　（三）因治疗门诊慢性病发生的就医购药费用，首先按门诊慢性病政策支付，超过门诊慢性病报销限额费用可按门诊统筹政策支付，门诊慢性病自付部分计入门诊统筹起付线；治疗其他疾病的门诊费用按门诊统筹政策直接支付。

　　（四）普通门诊统筹费用实行即时结算，参保人员在普通门诊统筹定点医药机构就医购药时，应使用医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证进行结算。

　　（五）区内异地就诊人员和已备案的异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员，在异地定点医药机构发生符合规定的普通门诊统筹费用，使用医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证直接结算；无法直接结算的，先由个人现金垫付，后期持相关票据及费用明细到参保所属地医保经办机构服务大厅窗口办理报销。

　　（六）参保人员持定点医疗机构外配处方在定点零售药店结算和配药。

　　二、定点申报

　　（一）定点范围

　　本着“试点先行、逐步推开”的原则，先行将一级及以上定点医疗机构(含134家社区、苏木卫生院)和通知印发前已纳入“双通道”管理的定点零售药店作为试点，直接纳入普通门诊统筹定点范围，试点运行期为6个月。

　　（二）不在上述范围的定点医药机构，可自愿申请，同时符合下列条件的可纳入普通门诊统筹定点范围：

　　1.签订统筹区医保服务协议3年以上（含3年），且3年内无任何违规行为的。

　　2.严格按照《内蒙古自治区医疗保障平台核心业务区骨干网络安全接入方案》《内蒙古自治区医疗保障信息平台定点医药机构接口规范》《内蒙古自治区医疗保障局关于进一步深化医保信息平台便民服务应用的通知》要求，使用专线或VPDN等方式以直连方式接入国家统一医保信息平台并完成全量接口改造工作，实现医保电子凭证全流程应用和电子处方流转，实时上传医保结算数据并接入智能监控系统。

　　3.启用医保智能监管进销存管理模块，建立完整的药品及医用耗材“进销存”台账，所有药品及医用耗材购进、销售明细均应如实录入“进销存”管理信息系统。

　　4.建立药品及医用耗材配送登记管理制度，包括配送方式、配送清单、配送凭证、配送时间等内容，确保可查询、可追溯。

　　5.使用和销售的国家谈判药品能够严格执行国家谈判价格标准，使用和销售的集中带量采购医用耗材及药品能够严格执行集中带量采购价格标准。

　　6.应配备24小时视频监控。

　　7.配备电子可追溯系统，对使用和销售的药品均实现电子可追溯。

 

　　附件：职工门诊共济试点定点零售药店名单。

 

 

　　锡林郭勒盟医疗保险服务中心

　　2022年9月30日