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一文读懂——哪些情况会影响报销比例?

来源:锡林郭勒盟医疗保障局 时间:2023-02-15
   我们知道,医保的参保类型分为城镇职工医保和城乡居民医保。那么,大家是否知道,不同的参保身份,医保报销的比例也不一样呢?通常情况下在同一级别的定点医疗机构,退休职工医保报销比例大于在职职工医保报销比例大于城乡居民医保报销比例。其实,不止参保身份,还有一些因素也会影响医保报销比例。都有哪些情况会影响医保的报销比例呢?今天就和大家聊聊这个话题。
   以我盟为例,下图分别是城镇职工医保和城乡居民医保报销比例一览表。
     
    
   由表中,我们可以看出影响医保报销比例的因素主要有:  
   一、参保人身份   
   职工医保和城乡居民医保是实行分类保障的,待遇与缴费挂钩。职工医保与城乡居民医保这两个险种在参保和筹资上有差别,职工医保年均缴费要几千元,城乡居民医保年人均缴费只有几百元,因此报销待遇不同。在就诊的医疗机构的等级相同的情况下,职工医保的报销比例要高于城乡居民医保。在医疗机构和参保类型都相同的情况下,职工医保的参保人是否在职也会对报销比例有影响。一般来说,职工医保的参保人,退休人员的报销比例比在职职工的高。
   二、医疗机构级别  
   一般来说常见病、多发病之类的小病尽量选择在基层医疗机构就诊,医保的起付线更低、报销比例更高,对患者而言更加经济划算。有一点还需注意,一定要谨慎选择医院,只有去医保定点医疗机构才能报销。  
   三、医保是否连续参保
   职工医保按月缴费,中断缴费的自中断缴费的次月起暂停支付其职工的医保待遇,参保单位自补齐欠费和滞纳金起,恢复其职工的医保待遇。补缴中断期间医疗保险费的,只计算医疗保险缴费年限,但期间发生的医疗费不纳入医保报销范围。以灵活就业人员身份参加职工医疗保险的,参照上述规定执行。新参加城镇职工基本医疗保险的参保人员,设置6个月待遇等待期。
  四、就医地不同
  参保人因长期在区外居住、工作、生活或者临时转区外就医的应及时办理异地就医备案手续,即可在备案地异地联网定点医疗机构直接结算医疗费用。临时转区外异地就医人员备案后,住院医药费用居民报销比例降低10%,职工报销比例降低5%。转盟外区内异地就医不需要备案,转盟外自治区内异地就医起付线及报销比例执行盟内同级别医疗机构同等待遇政策。 
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