为深入贯彻中央八项规定精神学习教育，锡林郭勒盟医疗保障局坚持开门教育，注重群众参与，问需于民、问计于民、问效于民，通过12345政务服务便民热线、设立征求意见码、发布征求意见公告、发放调查问卷、召开座谈会等方式广泛征集民情民意，针对群众普遍关心的问题，以通俗易懂的问答形式编印了《锡林郭勒盟医保政策问答》，涵盖城乡居民医保、城镇职工医保、异地就医、外配处方、医保电子凭证使用等内容，旨在为参保群众提供全方位、精准化的政策解读，助力群众更好地理解和运用医保政策。

　　30.居民医保怎样办理门诊慢性病认定？

　　门诊慢性病审批登记权限已下放到盟内二级及以上公立定点医疗机构，经个人申请，符合鉴定标准的可以享受基本医疗保险门诊慢性病特殊病待遇。未在定点医疗机构办理认定的参保人员，提供二级及以上公立医疗机构认定的疾病诊断证明、门诊就医手册及相关检验检查报告单或住院病历，到参保地医保经办机构审核认定，即办即结。

　　31.居民医保门诊慢性病有哪些病种？

　　共27种。分别为：再生障碍性贫血；慢性肾功能衰竭；脑卒中；癫痫；脑血管病后遗症；支气管哮喘；帕金森氏综合症；重症精神症；抗凝治疗；肝硬化；结缔组织病；冠心病；类风湿性关节炎；高血压2级及以上；2型糖尿病及并发症；结核；病毒性肝炎；慢性活动性肝炎；甲状腺功能亢进症；风湿性心脏病；肺源性心脏病；慢性阻塞性肺疾病；肾病综合症；银屑病；布鲁氏菌病；肺动脉高压；大骨节病。

　　32.居民医保门诊慢性病待遇标准是怎样规定的？

　　再生障碍性贫血、慢性肾功能衰竭、脑卒中、癫痫、脑血管病后遗症、支气管哮喘、帕金森氏综合症、重症精神症、抗凝治疗9种慢性病，不设起付线，报销比例为70%，年度支付限额为3000元；

　　肝硬化、结缔组织病、冠心病、类风湿性关节炎、高血压2级及以上、2型糖尿病及并发症、结核、病毒性肝炎、慢性活动性肝炎、甲状腺功能亢进症、风湿性心脏病、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺疾病、肾病综合症、银屑病、布鲁氏菌病16种慢性病，不设起付线，报销比例为60%，年度支付限额为1800元；

　　肺动脉高压，报销比例为75%，无起付线，年度支付限额为10万元；

　　大骨节病，报销比例为60%，无起付线，年度支付限额为600元。

　　同时患有两种或以上门诊慢性病的，可同时使用所患慢性病病种诊断相符的药品，执行一个最高支付限额。

　　33.居民医保门诊特殊病费用怎样报销？

　　门诊特殊病共3种：恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、慢性肾功能衰竭（血液透析）。门诊特殊病支付参照我盟居民医保本地住院支付政策。

　　34.居民医保门诊特殊病起付标准怎样规定？

　　恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、慢性肾功能衰竭3种门诊特殊病，一个年度内城乡居民基本医疗保险统筹基金起付标准1200元，起付标准按自然年度累计计算，最高不超过1200元。

　　35.癌症靶向药怎样报销？

　　已进行慢特病备案的癌症患者，使用医保目录内靶向药治疗，区分以下两种报销情况:

　　（1）区内二级及以上定点医疗机构就医，可在定点医疗机构直接进行结算；定点医疗机构没有靶向药的可持定点医疗机构外配处方到就医地“双通道”定点零售药店购买，无法直接结算的，由个人全额支付医疗费用后，按参保地规定向参保地医保部门申请医保待遇报销结算。

　　（2）区外二级及以上定点医疗机构就医，需提前申报异地转诊备案后，在定点医疗机构直接进行结算；定点医疗机构没有靶向药的可持定点医疗机构外配处方到就医地“双通道”定点零售药店购买，由个人全额支付医疗费用后，按参保地规定向参保地医保部门申请医保待遇报销结算。

　　36.居民医保“两病保障”指的是哪“两病”？

　　“两病”是指未纳入门诊慢性病保障范围的高血压和糖尿病。城乡居民按规定办理“两病”鉴定后，在二级及以下定点基层医疗机构发生的降血压、降血糖药品费用可以享受“两病”保障待遇。

　　37.居民怎样申请“两病”认定？

　　对未纳入门诊慢性病保障范围的“两病”患者，经苏木（乡）镇卫生院（社区卫生服务中心），按诊疗规范确诊并备案后，即可享受“两病”门诊用药保障。

　　38.居民医保“两病”保障待遇标准是怎样规定的？

　　“两病”患者在二级及以下定点医疗机构门诊发生的降血压、降血糖药品费用，不设起付线，支付比例为50％，高血压和糖尿病年度最高支付限额分别为300元和600元，“两病”并发的，年度最高支付限额为600元。

　　39.居民医保门诊特殊用药保障指的是什么？保障对象有哪些？

　　门诊特殊药品保障制度将适合门诊供应保障、治疗周期长、疗效确切、临床必需、已通过谈判机制纳入国家医保谈判药品的治疗重特大疾病及罕见病的药品，纳入基本医疗保险门诊特殊药品保障范围。2024版《内蒙古自治区门诊特殊用药目录》中共有154种药品纳入门诊特殊用药保障范围。（详见附件）

　　参加锡林郭勒盟居民医保，符合门诊特殊用药使用限定支付范围的患者。

　　40.参保居民怎样申请使用门诊特殊用药？

　　我盟参保居民经诊断确需使用门诊特殊用药治疗，需向参保地医保经办机构提出申请，审核通过后可享受一个年度的门诊特殊用药待遇。

　　41.居民医保门诊特殊用药怎样报销？

　　门诊特殊用药按剂型、按规格、按年限额支付。

　　（1）起付标准：三级医院600元，二级医院400元。

　　（2）支付比例：三级医院70%、二级医院75%。

　　（3）门诊特殊用药支付费用纳入全盟年度最高支付限额管理，患者住院期间不能重复享受门诊特殊用药相关待遇。

　　（4）“双通道”定点零售药店门诊特殊用药的起付标准、支付比例、最高支付限额等，执行与盟内二级定点医疗机构相同的医保待遇政策。

　　42.门诊特殊用药在哪里购买？

　　参保居民可以通过定点医疗机构和定点零售药店两种渠道购买就医所需的门诊特殊用药，定点医疗机构为锡林郭勒盟中心医院、锡林郭勒盟蒙医医院、各旗县市（区）综合医院;定点零售药店为全盟“双通道”定点零售药店；参保人员如在异地使用门诊特殊用药，需到就医地二级及以上医保定点医疗机构按规定办理。

　　43.其他“双通道”谈判药品怎样报销？

　　国家谈判药品纳入内蒙古自治区“双通道”管理的药品，包括门诊特殊用药及其他“双通道”谈判药品。居民医保门诊慢特病患者盟内“双通道”定点零售药店其他谈判药品报销政策执行居民门诊慢特病报销政策。在盟外“双通道”定点零售药店购买谈判药品所发生的费用可回参保地医保经办机构报销，需提供就医地二级及以上医疗机构出具的处方和说明，报销政策与盟内“双通道”定点零售药店谈判药品报销政策相同。

　　44.城乡居民重性精神病待遇是怎样规定的？

　　参保居民患精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相(情感)障碍、癫痫所致精神障碍、严重精神发育迟滞(伴发精神障碍)6种重性精神疾病，在盟内精神类疾病专科医疗机构住院治疗的，实行按床日付费方式，定额标准：1天-45天，350元/天；45天-出院，290元/天。医保基金支付定额的80%，患者承担20%。属于医疗救助对象的，个人负担部分由医疗救助基金按规定标准支付。床日费用标准按年度内累计住院天数阶段执行，跨年度长期住院患者，按实际住院天数阶段执行，原则上跨年住院时间不得超过365天。

　　45.城乡居民患终末期肾病待遇是怎样规定的？

　　（1）盟内定点医疗机构实行月限额管理。门诊血液透析医保支付次数原则上每月不超过13次（包含血液透析滤过或血液灌流）。门诊血液透析月限额标准：三级医疗机构月限额标准为7100元/月，次限额标准为546元/次；二级医疗机构月限额标准为6850元/月，次限额标准为527元/次。定点医疗机构按月与患者结算透析治疗费用，每月起付线150元，剩余费用80%由医保基金承担，20%由个人承担。属于医疗救助对象的，个人负担部分由医疗救助基金全额支付。

　　（2）盟外定点医疗机构实行异地就医直接结算政策。居民医保尿毒症参保患者在盟统筹区外定点医疗机构门诊透析费用按照居民医保异地就医，参照统筹区内普通住院政策直接结算政策执行。回参保地经办机构报销的，参照统筹区内定点医疗机构限额支付政策执行。

　　46.城乡居民生育保险待遇是怎样规定的？

　　参保居民产前检查统筹基金报销封顶线1000元；定点医疗机构住院分娩统筹基金报销封顶线2500元。

　　47.城乡居民享受辅助生殖类医疗服务项目待遇是怎样规定的？

　　锡林郭勒盟城乡居民基本医疗保险参保人员在区内定点医疗机构门诊就医发生的相关费用，医保基金按规定予以支付，不设起付标准，报销比例为50%，跨省异地就医费用暂不纳入保障范围。每位符合治疗条件的参保人员，8个治疗性辅助生殖医疗服务项目及相关加收项目可报销2次。

　　具有辅助生殖技术资质的医疗机构以自治区卫生健康委公布的全区经批准开展人类辅助生殖技术医疗机构名单为准。目前，在内蒙古自治区人民医院、内蒙古医科大学附属医院、内蒙古自治区妇幼保健院、包钢医院、赤峰市妇产医院、赤峰学院附属医院、乌海市妇幼保健院、鄂尔多斯妇产医院、内蒙古民族大学附属医院发生的治疗性辅助生殖技术项目按规定报销，在非医保定点医疗机构发生的医疗费用，医保基金不予支付。

　　48.哪些城乡居民可以在医保定点零售药店购药报销？

　　经医保部门认定为门诊慢特病患者的我盟脱贫人口（享受政策）、特困人员、低保对象、返贫致贫人口和脱贫不稳定且纳入农村牧区低收入人口监测范围的人口，可在盟和旗县市（区）医疗保障部门确定的定点医疗机构或定点零售药店购买门诊慢特病用药，按照锡林郭勒盟现行定点医疗机构门诊慢特病报销政策执行。

　　49.参保居民日间手术费用怎样报销？

　　各旗县市（区）符合“试点医院基本条件”的二级医疗机构向所属卫生健康部门申报开展日间手术治疗，经卫生健康部门认定同意并向同级医保经办部门备案后，其产生的日间手术费用方可纳入日间手术医保支付范围。对定点医疗机构规范开展的日间手术，不设起付线，居民医保报销比例：三级医院70%，二级医院75%。区内异地就医参保居民产生的日间手术费用在就医地定点医疗机构直接结算，按照“参保地政策、就医地目录”支付待遇。跨省异地就医参保居民暂不执行日间手术支付政策，按现行跨省异地就医政策执行。

　　50.参保居民发生意外伤害后医疗费用怎样报销？

　　参保居民发生无第三方责任外伤住院结算业务由商业保险机构承办。参保居民出院时无第三方承担费用，需填写《外伤无第三方责任承诺书》，医疗机构结算工作人员核对其病历报告与《外伤无第三方责任承诺书》是否一致，一致予以结算。不能确定的应及时通知就医地医疗保险服务中心进行核查。就医地医保中心核查通过后通知医疗机构结算工作人员进行结算，核查未通过的不予结算。

　　51.新入学大学生首次参保有怎样的激励机制？

　　自2025年起，新入学大学生首次在学籍地参保缴费的，医保待遇享受期可从缴费之日起至次年12月31日。

　　52.居民医保自治区外费用怎样报销？

　　经转诊备案到自治区外就医患者，发生的医药费用统筹基金支付比例较参保地当地就医比例下调20%。

　　53.我盟旗县市（区）医保经办机构居民医保咨询电话？

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