第二部分 城镇职工基本医疗保险

　　为深入贯彻中央八项规定精神学习教育，锡林郭勒盟医疗保障局坚持开门教育，注重群众参与，问需于民、问计于民、问效于民，通过12345政务服务便民热线、设立征求意见码、发布征求意见公告、发放调查问卷、召开座谈会等方式广泛征集民情民意，针对群众普遍关心的问题，以通俗易懂的问答形式编印了《锡林郭勒盟医保政策问答》，涵盖城乡居民医保、城镇职工医保、异地就医、外配处方、医保电子凭证使用等内容，旨在为参保群众提供全方位、精准化的政策解读，助力群众更好地理解和运用医保政策。

　　职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）是为职工提供基本医疗保障的制度安排。参保人员可以是在职职工、退休人员、灵活就业人员等。

　　1.灵活就业人员怎样参加基本医疗保险？

　　灵活就业人员可以选择参加城镇职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险，不得跨制度重复参保。

　　2.灵活就业人员缴纳职工医保费起止时间是怎样规定的？

　　我盟灵活就业人员参加职工医保缴费期为：当年7月1日至次年6月30日，待自治区公布全区上年度“城镇单位就业人员平均工资”标准后开始缴费，缴费方式为一次性年度缴纳和逐月缴纳两种方式。

　　3.2025年业务年度灵活就业人员参加职工医保缴费时间及标准是多少？

　　根据2024年度自治区全口径城镇单位就业人员月平均工资8179元为缴费基数，2025年7月1日至2026年6月30日灵活就业人员统账结合按缴费基数8%（654.32元）比例缴纳，按照缴费基数2%（163.58元）建立个人账户；单建统筹按缴费基数4.8%（392.59元）比例缴纳，不建立个人账户。

　　4.灵活就业人员待遇享受等待期是怎样规定的？

　　新参加职工医保的，待遇享受等待期为6个月，自缴费6个月后可以享受医疗保险待遇，待遇享受等待期内产生的医疗费用不予报销。连续2年（含2年）以上参加居民医保的城乡居民转移为新职工医保参保人员的不设等待期。

　　5.因个人原因造成职工医保中断缴费的可不可以补缴？

　　不可以。

　　6.灵活就业人员怎样缴纳职工医保参保费？

　　（1）线上办：

　　参保人员可以通过微信“内蒙古税务社保缴费”小程序进行自主缴费；可以登录微信“城市服务”模块，通过办事大厅“内蒙古社保缴费”完成自主缴费；可以通过“蒙速办”手机客户端内“社保缴费”服务进行自主缴费；可以通过“支付宝”市民中心“社保”界面进行自主缴费。

　　（2）线下办：可以到税务经办窗口或税务指定银行办理。

　　7.灵活就业人员缴纳职工医保后，个人账户需要多长时间划账？

　　税务收费平台需4-72小时（含周六日）向医保信息系统推送缴费征集信息，划账时间顺延，医保经办机构即时办结。如果有特殊情况，可凭借税务经办机构完税证明到医保经办机构窗口直接办理，即时办结。

　　8.参保单位怎样缴纳职工医疗保险费？

　　参保单位执行按月缴纳基本医疗保险费政策，每月1-20日为自主缴费期。参保单位的缴费基数申报、人员信息变更以及核定征集等事项可在医保网厅或经办窗口进行办理，医疗保险费需向当地税务经办机构缴纳。

　　9.参保单位通过社保管理客户端缴纳职工医保后，需要多长时间划账？

　　税务收费平台需4-72小时（含周六日）向医保信息系统推送缴费征集信息，划账时间顺延，医保经办机构即时办结。如果有特殊情况，可凭借税务经办机构完税证明到医保经办机构窗口直接办理，即时办结。

　　10.职工医保参保人员缴费年限怎样认定？

　　2016年1月1日前，参加职工基本医疗保险的个人达到法定退休年龄，且累计基本医疗保险实际缴费年限满20年或缴费年限满30年的（其中实际缴费年限不低于15年，原在国有、集体企业工作的连续工龄可视同缴费年限），退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照规定享受职工基本医疗保险待遇。

　　2016年1月1日后，参加职工基本医疗保险的个人达到法定退休年龄，且累计基本医疗保险实际缴费年限满25年的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照规定享受职工基本医疗保险待遇。

　　11.参保职工医保缴费年限认定需要提供什么材料？

　　单位参保职工提供有效身份证件、医疗保险手册、养老退休审批材料。灵活就业人员提供有效身份证件、医疗保险手册。

　　12.达到法定退休年龄，职工医保累计缴费年限未达到规定年限的怎么办？

　　可按照当期缴费标准一次性缴纳余期应当缴纳的基本医疗保险费。补足余期费用的，个人不再缴纳基本医疗保险费，按照规定享受职工基本医疗保险待遇。

　　13.职工大额医疗费用补助怎样缴纳？

　　职工大额医疗费用补助由用人单位和参保人员共同缴纳，每人每年70元；参保单位缴纳35元，个人缴纳35元；灵活就业人员个人缴纳70元。

　　14.职工大额医疗费用补助支付限额是怎样计算的？

　　一个年度内的职工大额医疗费用补助最高支付限额为13万元。在基本医疗保险报销未达到年度最高限额22万元，政策范围内医疗费用个人自付金额超过1.5万元以上的，报销比例为60%,基本医疗保险报销达到年度最高限额22万元后，剩余的政策范围内医疗费用，报销比例为90%。

　　15.职工大额医疗费用补助是否需要另外申请？

　　不用另外申请，参保职工个人负担政策范围内医疗费用超过1.5万元的，医疗保障信息系统将一单式进行直接结算。

　　16.什么是职工门诊共济保障？

　　职工门诊共济保障是“职工基本医疗保险门诊共济保障机制”的简称，门诊共济保障可以简单理解为一大、一小两个“共济”。“大共济”就是建立普通门诊统筹制度，在不新增单位和个人缴费的前提下实现制度转轨，通过统筹基金报销职工符合规定的普通门诊费用，实现全体参保职工之间的共济保障，更好解决参保人员特别是老年人门诊保障问题，减轻个人医疗费用负担。“小共济”简称家庭共济，指个人账户资金在特定家庭成员之间共享，职工医保个人账户可用于支付参保人员近亲属参加居民医保的个人缴费及已参保的近亲属在定点医药机构就医购药发生的个人自付医药费用。

　　17.职工门诊共济改革带来哪些变化？

　　改革前，我们去医院门诊就医，产生的药品和化验、CT、X光等检查费用都不能报销，只能自己刷医保卡或现金支付。改革后，我们再去医院门诊就医，以前不能报销的药品、医用耗材和医疗服务项目，可以进行医保报销了。参保职工凭医保电子凭证或社会保障卡在定点医疗机构就诊，发生的符合政策的普通门诊医疗费用，在医疗机构直接结算，参保患者只需结清个人自付部分，个人自付部分可由本人个人账户或家庭共济账户或现金支付。

　　18.哪些人可以享受职工医保门诊统筹待遇？

　　凡是参加了我盟职工基本医疗保险的人员，包括在职职工、退休人员和灵活就业人员，都可以享受我盟职工医保门诊统筹待遇。

　　19.职工医保门诊统筹的待遇标准是怎样规定的？

　　一个自然年度内，在职职工起付标准按自然年度累计计算，最高不超过500元，年度最高支付限额5000元，支付限额不结转、不累加到次年度；退休职工起付标准按自然年度累计计算，最高不超过300元，年度最高支付限额6000元，支付限额不结转、不累加到次年度。

　　20.异地就医可以享受门诊统筹待遇吗？

　　区内异地开通门诊统筹联网直接结算的定点医药机构，门诊统筹就医费用可直接进行结算；区外异地开通门诊统筹跨省异地就医联网直接结算的定点医药机构，可直接进行结算，起付标准和报销比例与盟内待遇标准一致。如参保人员因为系统出现故障造成无法结算，需提供就诊医院出具的未能直接结算的系统故障相关证明，由个人全额支付（不含账户支付）医疗费用后，按参保地规定向参保地医保部门申请医保待遇报销结算。

　　21.已有慢性病的患者，怎样享受门诊统筹待遇？

　　按照全区统一的门诊慢特病制度进一步规范全盟门诊慢特病病种范围。将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入统筹基金支付范围，对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊疾病治疗，参照住院待遇进行管理。按照“老人老办法、新人新办法”的原则，不属于规定范围内的门诊慢特病病种，不再新增人员，逐步由病种保障向费用保障过渡。

　　22.职工门诊共济改革针对个人账户进行了哪些调整？

　　此次个人账户改革主要是调整职工医保个人账户计入结构。改革后，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。在职职工个人账户，按照本人参保缴费基数2%缴纳的基本医疗保险费计入；退休人员个人账户，由统筹基金以2021年全区平均基本养老金为基数为基数，按照2%比例每人每月65.44元的标准定额划入个人账户。我盟参加职工医保的灵活就业人员中未建立个人账户的参保人，不涉及个人账户划转结构调整问题，但可享受职工医保门诊统筹待遇。

　　23.职工医保个人账户家庭成员怎样共济使用？

　　我盟将认定个人账户家庭共济业务权限下放至二级及以上公立定点医疗机构。患者在定点医疗机构就诊时，如需进行个人账户家庭共济，则授权人在定点医疗机构相关窗口填写《参保职工账户共济授权使用承诺书》，并提供社会保障卡原件，定点医疗机构工作人员读取授权人社会保障卡余额并将余额告知授权人。授权人根据现金支付金额和社会保障卡余额确认代扣金额。

　　线上办理需手机下载“内蒙古医保”APP或进入手机微信“内蒙古医保”小程序，完成注册登录后；点击“服务”，在“业务经办”里选择“家庭账户共济”；填写授权人和使用人姓名、身份证件号码等信息，输入“开始日期”，阅读个人承诺书并完成签名，上传使用人的身份证正反面照片，点击“共济授权”，完成绑定。

　　24.甲、乙、丙类医保药品怎样报销？

　　我盟“甲类药品”无需参保人员自付，可以全额纳入医保报销范围，按照规定比例进行报销；“乙类药品”参保人员需先行自付10%后，剩余部分纳入医保报销范围，按照规定比例进行报销；丙类药品是国家药品目录中不予报销的药品，参保人员如使用需全额自费。

　　25.职工医保住院起付标准是多少？

　　（1）城镇职工一个年度内首次在区内定点医疗机构住院，基本医疗保险统筹基金起付标准：区内三级医疗机构1000元、二级医疗机构600元、一级及以下医疗机构200元。年度内同级别多次住院治疗的，起付标准依次降低，年度内第三次及以上住院的不再设起付标准。

　　（2）城镇职工区外住院起付标准1200元，年度内第二次住院起付标准960元，第三次及以上住院的不再设起付标准。

　　26.职工医保住院报销比例是多少？

　　27.职工医保统筹基金支付限额是多少？

　　一个自然年度，政策范围内费用统筹基金支付限额为22万元，职工大额医疗费用补助最高支付限额为13万元，两项合计35万元。

　　28.职工医保医用耗材怎样报销？

　　职工基本医疗保险按下述自付比例执行。单品耗材价格在500元及以下的个人自付10%；500元以上至100000元及以下的个人自付20%；100000元以上个人自付30%。

　　29.职工医保门诊诊察费支付政策是怎样规定的？

　　职工医保门诊诊察费纳入职工医保门诊统筹待遇保障范围。