一、医保报销的原则

为了让所有人都看得起病，医保报销的基本原则是低水平加广覆盖 ，但也不是包治百病。医保报销必须遵循以下原则：只有在两定点（定点药店、定点医疗机构）发生的符合三目录（基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围目录、医疗服务设施范围）的医疗费用才能享受医保报销待遇。

二、医保报销的两条线

医保报销的两条线即起付线与封顶线。符合了医保报销原则的医疗费用超出起付线部分，需根据就诊医院的报销比例来计算。

例:锡盟某盟直单位在职职工王某，因冠心病就诊于锡盟盟医院，住院十天，床位费40元/天，本次住院产生的药费总额是30800元，其中该患者产生的药费中，有5000元为乙类药，需要患者自付10%（500元）后，其余费用计入统筹金额；该患者产生的材料费中，有5000元属于国产材料费用，需要患者自付10%（500元）；该患者产生的检查治疗费中有2000元的治疗费属于部分支付，需要自付10%（200元）后，其余计入统筹金额，该患者产生的伙食费、取暖费、陪床费300元属于全自付费用。该患者本次住院报支金额=［30800-500-500-200-300-400（床位费）-600（起付线）］*85%（报销比例）+合规床位费（30*10）=22101.75元。这次住院王某医保一共报销了22101.75元

三、医保不报的几种情况

发生以下情况医疗保险不予报销：

应当从工伤保险基金中支付的；参保人员发生工伤，治疗工伤所需的挂号费、医疗康复费、药费、住院费等费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金中支付。

应当由第三人负担的；这主要是指由于第三人侵权，导致参保人员的人身受到伤害而产生的医疗费用，如发生交通事故，医疗费用应由肇事者负担，基本医疗保险基金不予支付。

应当由公共卫生负担的，公共卫生主要由政府提供，主要包括计划免疫、妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等。如前些年全国爆发的非典型肺炎以及部分危害大的传染病等。

在境外就医的。公民因旅游、探亲、学习培训、从事商务活动等出境，其在境外就医发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付，可以通过参加所在国的医疗保险或者购买商业保险的方式解决。此处的“境外”，包括香港、澳门和台湾。

 

国家和自治区规定的其他不予支付的费用。