锡林郭勒盟医疗保障局关于开展基本医疗保险协议管理定点医疗机构申报工作的通知

锡林郭勒盟医疗保障局

关于开展基本医疗保险协议管理定点医疗机构申报工作的通知

锡医保办发﹝2019﹞80号

各旗县市（区）医疗保障局、盟医疗保障服务中心：

医疗保障管理部门根据管理服务的需要，与定点医药机构签订服务协议并进行协议管理，是规范定点机构医药服务行为、维护参保人员基本权益、确保医保基金安全的根本管理措施和主要抓手。为了贯彻落实《国家医疗保障局办公室关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发〔2018〕21号）要求，盟医疗保障局定于近期开展基本医疗保险协议管理定点医疗机构申报工作，具体通知如下：

一、基本条件

在我盟行政区域内依法设立的一级及以上医院、社区卫生服务中心、苏木乡镇卫生院及其“一体化”管理的嘎查村卫生室、社区卫生服务站以及非公立门诊部，可自愿申请成为基本医疗保险协议管理定点医疗机构，签订《基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》（以下简称“医疗保险服务协议”）。

（一）规划布局

在我盟行政区域内，符合医疗机构设置规划,主要提供基本医疗服务，方便参保人员就医并便于管理，兼顾专科与综合、蒙（中）医与西医，注重发挥社区和嘎查村卫生服务机构的作用，促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。

（二）服务能力

1.取得《医疗机构执业许可证》及相应的等级证明，且证件在有效期内。

2.遵守国家、自治区有关法律、法规、政策和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度、药品质量保证制度和内部管理制度。

3.遵守国家、自治区和本统筹区规定的医疗保障政策，执行医疗服务、药品、医用耗材价格政策，积极配合医保支付方式改革，自愿接受医疗保障支付标准、执行谈判价格。

4.执业时限。医院须满2年（含2年），社区和嘎查村卫生服务机构可不受执业时限限制。

5.医疗服务场所使用权或租赁合同的剩余有效期限应在2年以上。社区和嘎查村卫生服务机构不受此限制。

6.医院设置及专业技术人员配备符合国家和自治区有关标准。

7.同等条件下，能够提供节假日门诊服务或急诊服务的医疗机构优先。

非公立门诊部还须具备以下服务能力：

1.获得医疗执业资格并营业1年以上，且在申请定点前2年内未受过相关管理部门的行政处罚。

2.药品及医用耗材必须有进销存台账且与实物相符，并按要求进行计算机管理。

3.从业医务人员具有符合规定的执业或上岗资格，在职在岗,从业人员的配备符合卫健部门的规定，实际执业类别、执业地点必须与执业（资格）证书相一致。

4.营业场所使用面积应达到国家医疗机构规定的基本标准，非自有房屋租期不少于2年；口腔门诊牙椅的配备必须达到有关规定的标准。

（三）内部管理

1.医疗机构应依法与职工签订劳动（聘用）合同，按规定参加社会保险。

2.药品、医疗器械、医用设备、医用材料、医疗统计、病案等管理制度健全，且相关资料保存完整。

3.有健全的财务管理制度，实现信息化管理，有药品及医用耗材“进销存”管理系统，并按要求制作“进销存”台账，会计账簿、财务报表、现金管理及收票据符合国家及自治区相关规定。

（四）信息系统

积极配合医疗保障标准化工作，配备医院内部管理信息系统（HIS系统），业务系统实现信息化管理，有相应的管理和操作人员。遵守医疗保险定点医疗机构信息安全管理规范，制定信息安全管理制度并有效执行，保证参保人员就医、结算等信息的安全。建立和完善自身计算机系统安全管理体系，采取符合技术规定的维护措施，保障信息数据安全，保障医疗保障业务的正常进行。配备相关医疗保障联网设施设备，保证定点医疗机构的网络与其它外部网络安全隔离。按照医疗保障管理部门智能监控的要求对医疗服务数据进行筛查，确保监控系统的正常运行。

（五）征信管理

1.近2年无医疗保障、卫健、市场监管、公安等行政管理部门给予的行政处罚等不良记录。

2.因欺诈骗取医疗保障基金被取消定点资格的医疗机构，3年内不得申请成为定点医疗机构。

3.因欺诈骗取医疗保障基金被取消定点资格的医疗机构法定代表人，3年内不得代表任何医疗机构申请成为定点医疗机构。

4.无违规经营被媒体曝光的记录。

5.无社会保险不良记录。

二、工作流程

（一）材料接收。申请签订医疗保险服务协议的医疗机构自2019年7月2日起10个工作日内可向所在地旗县市（区）医疗保障局按要求提交申请材料。新申请签订协议的医疗机构未在规定时间内提交申请材料的逾期不予受理；社会保险经办机构协议管理的原定点医疗机构未在规定时间内提交申请材料，逾期不予受理并终止其相关结算业务。锡林浩特市市区范围内申请成为盟级协议管理定点医疗机构的，可在上述时限内向盟医疗保障服务中心提交申请材料（申请材料要求见附件1，业务咨询电话见附件4）。

（二）考察评估。旗县市（区）医疗保障局或盟医疗保障服务中心对受理申请的医疗机构开展考察评估工作，包括医疗保险诚信信息核查、资料查验、现场检查、函询所在地相关行政部门、专家评估和公示等六个环节。

旗县市（区）医疗保障局或盟医疗保障服务中心组织专家组根据申请材料、医疗保险诚信信息核查结果、资料查验结果、现场检查结果、相关行政部门函询意见等，对医疗机构进行评估。在医疗保险诚信信息核查中发现医疗机构或其法定代表人近2年有本通知所列征信管理记录的，将征信管理记录递交专家组审阅；资料查验中发现造假、瞒报的，以及现场检查、函询相关行政部门中发现不符合定点医疗机构条件的，终止对该机构的考察评估并告知。专家组评估通过的医疗机构名单在所在地医疗保障管理部门网站进行公示，公示期为 5个工作日。

（三）协商、医疗保险信息系统准备。旗县市（区）医疗保障局或盟医疗保障服务中心与评估审定合格的医疗机构就医疗保险服务协议内容进行协商。协商一致的医疗机构要完成医疗保险信息系统软硬件配置、系统改造及医保网络接入等信息系统准备工作，并按要求向旗县市（区）医疗保障局或盟医疗保障服务中心提交现场验收申请。

（四）医疗保险信息系统现场验收。接到医疗机构提交的现场验收申请后，旗县市（区）医疗保障局或盟医疗保障服务中心组织有关部门完成对医疗机构医疗保险信息系统现场验收工作。

（五）培训及签订医疗保险服务协议。医疗保险信息系统现场验收通过后，旗县市（区）医疗保障局或盟医疗保障服务中心和信息管理部门对其进行医疗保障政策及相关业务培训，签订《基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》。协议有效期限为叁年。

（六）公布结果。本次申报工作自2019年7月1日起至2019年8月10日结束，由盟和旗县市（区）医疗保障局分别向社会公布定点医疗机构名单。

三、工作要求

（一）高度重视。定点医疗机构协议签订工作，事关参保人员切身利益，社会关注度高，政策性强。旗县市（区）医疗保障局和盟医疗保障服务中心要高度重视，建立相应的工作机制，落实相关工作要求，确保工作平稳顺利进行。

（二）严密组织。旗县市（区）医疗保障局和盟医疗保障服务中心要统筹安排，抽调精干人员，组成专门的工作组，集中精力，对定点医疗机构的条件和程序严格把关，选择符合条件的医疗机构签订医疗保险服务协议。

申请签订医疗保险服务协议的医疗机构要在规定时限内如实提供申请材料，积极配合旗县市（区）医疗保障局和盟医疗保障服务中心做好签订协议过程中的资料查验、考察评估、评估审定、协商等工作，严格遵守承诺，为参保人员做好服务。

（三）遵守纪律。旗县市（区）医疗保障局和盟医疗保障服务中心工作人员要自觉遵守中央八项规定、严格按照工作程序，做到公开透明，公平公正；要严格执行廉洁自律的各项规定，坚决做到不吃请、不接受礼金、礼品等任何形式的财物。

（四）强化监督。在定点医疗机构申报、评估和协议签订工作中，旗县市（区）医疗保障局和盟医疗保障服务中心及相关部门要强化主体意识、责任意识，各司其职，各负其责，强化监督检查，加大责任追究和问责的力度，确保工作顺利开展。旗县市（区）医疗保障局和盟医疗保障服务中心要主动接受纪检监察部门对定点医疗机构医疗服务协议签订工作的监督，对协议签订的标准、程序、结果等方面存在的违反纪律和廉政规定的行为给予严肃处理。

 

附件：  1.申请材料要求

           2.填写说明

           3.《申请基本医疗保险定点医疗机构承诺书》

　　    4.《基本医疗保险定点医疗机构申请书及申请表》

　　    5.业务咨询电话

　　    6.监督举报电话

 

 

锡林郭勒盟医疗保障局 

2019年6月28日