锡林郭勒盟医疗保障局关于征集医保基金管理突出问题线索的公告

　　为持续深化医保基金管理突出问题专项整治，严厉打击各类违法违规使用医保基金行为，充分发挥社会监督共治作用，切实维护医保基金安全与参保群众合法权益，锡林郭勒盟医疗保障局现面向社会各界公开征集医保基金管理突出问题线索。有关事项公告如下：

　　一、征集线索内容

　　（一）定点医疗机构

　　一是通过车接车送，提供免费吃喝、免费体检，赠送礼品、返还现金等方式，诱导参保人虚假住院骗保。

　　二是通过给予人头费、奖励提成等方式，拉拢参保人虚假住院骗保。

　　三是与养老、康复、护理机构等勾结，诱导无住院需求的供养老人、康复人员、失能人员虚假住院骗保。

　　四是聚敛参保人医保卡，通过空刷套刷等方式骗保。

　　五是雇佣无资质人员冒用他人名义开展诊疗活动骗保。

　　六是伪造篡改CT、X线、核磁共振、超声等医学影像资料和临床检验检查报告骗保。

　　七是通过编造麻醉记录、手术记录、理疗记录等方式，虚构诊疗服务项目骗保。

　　八是通过伪造医嘱、处方，篡改药品耗材进销存记录，虚假开具药品耗材等骗保。

　　九是将自费整形美容类项目串换为医保目录内项目收费骗保。

　　十是重复收费、分解收费、超标准收费、过度诊疗、串换医疗项目或药品耗材等违法违规使用医保基金问题。

　　十一是未严格执行实名制就医管理规定，造成医保基金重大损失。

　　十二是其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

　　（二）定点零售药店

　　一是通过私自印刷定点医疗机构空白处方，私刻医疗机构公章、医师个人签章等方式伪造药品处方骗保。

　　二是与医药企业勾结伪造药品处方骗保。

　　三是通过互联网医院，借助人工智能自动生成虚假处方骗保。

　　四是聚敛参保人医保卡，通过空刷套刷等方式骗保。

　　五是将食品、保健品、日用品、化妆品等串换为药品骗保。

　　六是组织本单位员工空刷套刷医保凭证骗保。

　　七是组织前往其他单位、企业，诱导员工虚假购药骗保。

　　八是诱导或协助参保人购药后倒卖“回流药”骗保。

　　九是通过非法渠道采购“回流药”二次销售。

　　十是诱导或协助他人冒名购药、超量购药。

　　十一是未严格执行实名制购药管理规定，造成医保基金重大损失。安全存在重大风险隐患或造成严重后果。

　　十二是其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

　　（三）职业骗保人

　　一是“黑中介”拉拢、诱导参保人虚假住院骗保。

　　二是药贩子、卡贩子、职业开药人倒卖“回流药”骗保。

　　三是组织或参与空刷套刷医保基金，或骗取生育保险待遇等。

　　四是组织或参与伪造处方、发票单据，伪造、篡改基因检测报告等病历资料骗保。

　　五是协助非参保人骗取医保待遇资格。

　　六是其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

　　（四）医保经办机构

　　一是在办理参保业务工作中，违规为尚在医保待遇等待期的人员办理医保待遇。

　　二是在办理困难群众医疗救助、门诊慢特病认定、医疗费用手工报销、医保关系转移接续、异地就医备案等业务工作中，不按规定条件、程序和时限办理，对符合条件的群众故意拖延、推诿刁难。

　　三是在医保定点资格准入认定工作中，不认真审核申报资料，将不符合医保定点条件的纳入定点范围。

　　四是履行经办机构审核检查责任不到位，对智能监管系统提示的重大疑点问题审核核查不严，对参保人员手工报销医疗费用审核不严，对应当由医保行政部门处理的问题线索未及时移交等问题。

　　五是在医保基金结算清算、资金拨付等工作中审核不严。

　　六是对协议履行情况管理不严，对该中止或解除医保协议的定点医药机构不依法依规处理。

　　七是医保经办机构业务、财务、安全和风险管理制度不健全，内控流程存在重大漏洞，导致医保基金存在重大安全隐患问题。

　　八是无正当理由克扣、拖欠定点医药机构医保资金。

　　二、征集线索途径

　　（一）投诉举报电话

 

　　二、投诉举报邮箱

　　xmybjjjjgk@163.com

　　欢迎社会各界人士积极主动、客观真实反映问题。锡林郭勒盟各级医保部门将对举报人信息和相关内容严格保密，依法依规严肃查处违法违规使用医保基金行为，经查证属实的，将按照国家医保局、财政部联合制定的《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》（医保办发〔2022〕22号）和《内蒙古自治区欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施办法》（内医保发〔2021〕26号）要求，对符合奖励条件的举报人按照案值的一定比例给予一次性资金奖励，最高奖励20万元。

　　特此公告

　　锡林郭勒盟医疗保障局

　　2026年3月13日