近日，锡林郭勒盟行政公署办公室印发了《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施方案》（锡署办发〔2022〕187号，以下简称《实施意见》），现就有关政策解读如下。
一、《实施意见》出台背景是什么？
医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。锡林郭勒盟委、行署高度重视医疗保障制度工作，持续推进医疗保障制度改革，加快完善基本医疗保险、大病保险和城乡医疗救助三重保障制度，形成综合保障链条，梯次减轻参保群众医疗费用负担。但医疗保障领域发展不平衡不充分问题日益显现，存在托底保障功能不足、救助不充分的问题。
根据《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）和《内蒙古自治区人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（内政办发〔2022〕41号）要求，2022年12月23日，锡林郭勒盟行政公署办公室印发了《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施方案》（锡署办发〔2022〕187号》）。
二、《实施意见》总体要求是什么？
坚持以人民为中心，坚持共同富裕方向，坚持应保尽保、保障基本，尽力而为、量力而行，推动民生改善更可持续。聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，强化基本医疗保险、大病保险、医疗救助（以下统称三重制度）综合保障，实事求是确定困难群众医疗保障待遇标准，确保困难群众基本医疗有保障。
三、医疗救助对象范围是什么？
医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，根据救助对象类别实施分类救助。一类是特困人员、低保对象、孤儿、事实无人抚养儿童、低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村牧区易返贫致贫人口。另外一类是因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者。盟行署规定的其他特殊困难人员，按上述救助对象类别给予相应救助。
四、如何确保困难群众应保尽保？
全面落实城乡居民基本医疗保险参保财政补助政策，对个人缴费确有困难的群众给予分类资助。对特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童给予全额资助，对低保对象、返贫致贫人口和纳入监测范围的农村牧区易返贫致贫人口按当年居民医保个人缴费标准的50%给予定额资助。
五、三重制度综合保障功能有哪些具体内容？
充分发挥基本医疗保险主体保障功能，巩固住院待遇保障水平，完善门诊保障政策措施。增强大病保险减负功能，统一起付标准，确保政策范围内支付比例不低于60%；对特困人员、低保对象、返贫致贫人口大病保险起付标准降低50%，支付比例提高5个百分点，取消最高支付限额；夯实医疗救助托底保障功能，按照“先保险后救助”的原则，对基本医保、大病保险等支付后政策范围内个人自付医疗费用仍然较重的救助对象按规定实施救助，合力防范因病致贫返贫风险。
统筹完善托底保障措施。加强门诊慢性病、特殊疾病救助保障，门诊慢特病和住院救助共用年度救助限额。对规范转诊且在自治区范围内就医的低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村牧区易返贫致贫人口、因病致贫重病患者和盟行署规定的其他特殊困难人员，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的，依申请给予救助。住院起付线参照城乡居民大病保险特困人员起付线标准确定，政策范围内住院费用按50%的比例给予救助，救助最高限额不超过3万元。
六、医疗救助的具体标准是什么？
特困人员、低保对象、孤儿、事实无人抚养儿童、返贫致贫人口门诊慢特病和住院救助不设起付标准；低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村牧区易返贫致贫人口门诊慢特病救助起付标准为1000元，住院救助起付标准为3000元；因病致贫重病患者门诊慢特病救助起付标准为1500元，住院救助起付标准为8000元。对特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童政策范围内费用给予全额救助；年度救助限额内，对低保对象、返贫致贫人口政策范围内费用按70%的比例给予救助；对低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村牧区易返贫致贫人口、因病致贫重病患者和盟行署规定的其他特殊困难人员政策范围内费用按60%的比例给予救助。
七、健全防范和化解因病致贫返贫长效机制有哪些举措？
分类健全因病致贫和因病返贫双预警机制，符合条件的及时纳入救助范围。年度医疗费用经基本医疗保险、大病保险等支付后，个人累计负担超过全盟上年农村牧区常住居民人均可支配收入的，纳入因病致贫监测；个人累计负担超过全盟上年农村牧区常住居民人均可支配收入50%的，纳入因病返贫监测。重点监测经基本医疗保险、大病保险等支付后个人年度医疗费用负担仍然较重的低保边缘家庭成员和农村牧区易返贫致贫人口，做到及时预警。医保、乡村振兴、民政、卫生健康、残联等相关部门要加强协同配合，做好风险研判和处置，加强对困难群众的主动发现、动态监测、核查比对和信息共享。
八、如何发挥慈善救助、医疗互助和商业健康保险等补充保障作用？
鼓励慈善组织和其他社会组织设立大病救助项目，发挥补充救助作用。充分发挥互联网公开募捐信息平台作用，规范信息发布，加大公开力度，推行阳光救助。支持医疗救助领域社会工作服务和志愿服务发展，丰富救助服务内容。
支持开展职工医疗互助，加强风险管控，引导医疗互助健康发展。充分发挥商业健康保险在多层次医疗保障体系中的作用，支持商业健康保险发展，逐步将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入商业健康保险保障范围，满足基本医疗保障以外的保障需求。鼓励商业保险机构加强产品创新，在产品定价、赔付条件、保障范围等方面对困难群众适当倾斜。
九、如何规范管理、提高经办服务水平？
执行全区统一的医疗救助经办管理服务规程和服务事项清单，做好救助对象信息共享互认、资助参保、待遇给付等经办服务。依托全国统一的医疗保障信息平台，依法依规加强数据归口管理，加强与基本医疗保险服务融合，全面提升医疗救助结算管理水平。做好稽查审核，对开展医疗救助服务的定点医疗机构实行重点监控，确保基金安全、高效、合理使用。推动实行“一站式”服务、“一窗口”办理，提高结算服务便利性。
十、如何提高综合服务管理水平?
推行基层首诊、规范转诊，促进合理就医。完善定点医疗机构医疗救助服务内容，提高服务质量，按规定做好基本医疗保险和医疗救助费用结算。通过明确诊疗方案、控制目录外费用等措施，引导医疗机构提供合理、必要的医疗服务，严格控制不合理医疗费用支出，合理控制政策范围内自付费用比例，着力减轻救助对象医疗费用负担，二级医疗机构目录外比例不超过5%，三级医疗机构目录外费用比例不超过10%。经基层首诊转诊的低保对象、特困人员在盟域内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，全面免除其住院押金。做好异地安置和异地转诊救助对象登记备案、就医结算，按规定转诊的救助对象，执行户籍地所在地救助标准。未按规定转诊的救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。
《实施意见》自2023年1月1日正式启动实施。
政府信息公开
蒙公网安备15250202000369号