锡林郭勒盟医疗保障局关于印发《锡林郭勒盟“十四五”医疗保障事业发展规划》的通知

锡林郭勒盟医疗保障局

关于印发《锡林郭勒盟“十四五”医疗保障事业发展规划》的通知 

锡医保发〔2022〕1号

各旗县市（区）医疗保障局：

　　《锡林郭勒盟“十四五”医疗保障事业发展规划》已经行署研究同意，现印发给你们，请结合实际，认真抓好贯彻落实。

　　                                     

                                           锡林郭勒盟医疗保障局

　　                                                                            2022年1月8日

 

　　　　

　　锡林郭勒盟“十四五”医疗保障事业发展规划 　 

　　

 

　　前  言

　　　　

　　依据《内蒙古自治区“十四五”医疗保障事业发展规划》《内蒙古自治区党委 自治区人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》和《锡林郭勒盟国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》，编制本规划。规划期为2021年至2025年，远景展望到2035年。本规划是“十四五”锡林郭勒盟规划体系的重要组成部分，是“十四五”时期指导全盟医疗保障改革发展的行动指南。

　　 

　　第一章  规划背景与总体思路

　　　　

　　第一节  发展成就

　　 

　　“十三五”时期，全盟医疗保障系统坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，贯彻落实盟委、行署的各项决策部署，坚持以人民为中心的发展思想，树立“起跑就是冲刺”的服务理念，全力保障全盟参保人员基本医疗权益，医保功能发挥充分，群众获得感不断增强，医疗保障工作取得新成就，为全面建成小康社会夯实了基础。

　　（一）制度体系不断完善

　　1.建立健全医疗保障制度体系。城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗两项制度顺利整合，建立了统一的城乡居民基本医疗保险制度，理顺了管理体制，实现了盟级统筹。生育保险与城镇职工基本医疗保险合并实施，以城镇职工、城乡居民基本医疗保险为主体，大病保险、意外伤害保险、公务员医疗补助、职工医疗互助、商业健康保险为补充，医疗救助为托底的多层次医疗保障体系初步建成。

　　2.改革完善医疗保障管理体制。全盟各级医疗保障部门组建成立，医疗救助、药品耗材、医疗服务项目价格职能划转至医保部门，医疗、医保、医药职能进一步理顺。城乡居民和城镇职工医疗保险基金实行盟级统收统支，基金抗风险能力进一步增强。

　　（二）重点改革逐步深化

　　1.完善药械集中招采机制。医药服务价格和医保目录动态调整机制基本形成。取消了公立医疗机构药品、医用耗材加成。药品、医用耗材的招标采购政策落地实施，集中招采机制逐步形成。积极开展国家组织三批次药品集中带量采购，组织参加“六省二区”等省际联盟耗材集中带量采购。集中采购中选药品112个品种，171个品规，与自治区平均交易价格相比，平均降幅约64.62%，最高降幅达98.51%，节约医保基金约3082万元。建立了医保经办机构、医疗机构、自治区药采平台和配送企业四方参与的采购结算机制。通过参加国家组织药品集中带量采购，医保药品价格不断降低，参保人用药负担明显下降。

　　2.深化医保支付方式改革。持续深化总额预算下以按病种付费为主的多元复合式支付方式改革，在全盟二级及以上定点公立医疗机构开展基本医疗保险基金总额预算管理。推广按疾病诊断相关分组付费，组织全盟各定点医疗机构开展现行ICD-10、ICD-9编码与国家医保版编码的对照和院内信息系统与医保系统接口改造。在盟中心医院全面开展DRG付费自治区级试点工作。积极探索区域点数法总额预算和按病种分值付费工作。

　　3.全面开展医保基金监管。严格执行医疗保障基金运行分析制度，及时排查基金可持续发展中存在的问题及风险点，保障基金安全可持续运行。制定印发《锡林郭勒盟医疗保障基金风险防控应急预案》，建立了应急组织体系，医保基金风险防控实现了规范化、制度化。在全盟范围内组织开展打击欺诈骗保专项整治，查处违规定点医药机构254家，拒付医保基金4012.5万元，行政罚款5.25万元，形成了强大的舆论攻势，营造了良好的社会氛围。规范定点医药机构协议管理，优化医药机构申请医保定点程序，及时将符合条件的医药机构及时纳入我盟医保定点范围。推动实施大数据智能控费，在定点医疗机构推广建设统筹区内统一的审核引擎、规则库、临床知识库及审核公示申述体系。推广安装WEB云药店药品“进销存”系统，实现对药品入库、出库、库存的智能化监控管理。

　　（三）健康保障更加充分

　　1.稳步提高医疗保障水平。认真落实国家、自治区城乡居民医疗保险和大病保险筹资政策，稳步提高城乡居民医疗保险财政补助标准。2020年，城乡居民医疗保险筹资标准达到825元／人，其中：财政补助550元／人，个人自负275元／人。城乡居民高血压糖尿病“两病”门诊用药保障深入实施。建档立卡贫困人口等特殊群体资助参保、待遇保障政策充分落实。城镇职工医疗保险年度最高支付限额达到35万元，城乡居民医疗保险年度最高支付限额达到26万元；职工医保和居民医保政策范围内住院费用报销比例分别达到86%和69%；城镇职工基本医疗保险慢性病病种达到17种；城乡居民慢性病病种达到22种。

　　2.决战决胜医保脱贫攻坚。严格落实建档立卡贫困人口参保、慢性病服务管理、大病保险、城乡医疗救助等支持倾斜政策，建档立卡贫困人口参保率达到100%；大病保险起付线降低50%、报销比例提高5个百分点，全面取消封顶线；年度救助限额内建档立卡贫困人口政策范围内个人自付住院医疗费用救助比例不低于70%；统筹区12个旗县市（区）定点医疗机构全部实施了建档立卡贫困人口先诊疗、后付费和住院、大病保险医疗费用“一站式”“一单制”即时结算制度；建档立卡贫困人口大病集中救治病种增加到30种。建档立卡贫困患者医保待遇水平不断提高，“三重保障”政策范围内住院费用支付比例达到89.29%。

　　（四）医保经办政务服务能力显著提升

　　1.规范医疗保障经办政务服务。全方位深化“放管服”改革，持续优化营商环境，推进医疗保障经办服务标准化。制定印发《全盟医疗保障经办政务服务事项清单》，统一规范了全盟医疗保障经办政务服务事项。制定印发《锡林郭勒盟医疗保障政务服务“好差评”工作实施方案》，全面加强全盟医疗保障系统行风建设。深入推广医保经办综合柜员制，着力打造医保服务青年先锋岗。

　　2.完善异地就医直接结算。跨省、区内异地就医住院费用直接结算实现全覆盖。持续加强异地就医直接结算管理，异地就医备案直接结算率稳步提升，跨省异地就医住院费用直接结算人次和资金规模逐年增长。扩大异地就医定点医疗机构范围，积极推进异地就医备案“网上办、掌上办”，推行电话、微信、手机APP等多种备案方式。

　　3.信息化标准化取得突破。以“智慧医疗保障”建设为目标，积极做好“锡盟医疗保障”政务平台、微信公众号及服务号的开发与应用工作。升级改造城乡居民医疗保险信息系统软件。开发基本医疗保险智能审核监控系统并在全盟范围内投入使用。开展医疗保障信息业务编码标准信息维护工作，为实现与全国、全区医疗保障信息系统实现互联互通奠定基础。 

　　

            第二节  发展形势　　 

　　

　　我国已进入全面建设社会主义现代化国家新征程，内蒙古在党和国家工作大局中具有重要战略地位，我盟面临的机遇和挑战都有新的发展变化，医疗保障事业发展要立足于中华民族伟大复兴的战略全局，世界百年未有之大变局，加强谋划，把握机遇，妥善应对风险挑战。

　　从机遇看，随着一系列重大国家战略的深入实施，我盟拥有多重叠加的发展机遇，新发展格局加快构建，为医疗保障事业高质量发展奠定了坚实的基础。制度体系持续完善，药品和医用耗材集中带量采购全面落实，医保药品目录和医疗服务价格动态调整机制逐步健全，医保支付方式改革不断推进，打击欺诈骗保专项治理有效实施，为全盟深化医疗保障改革提供了有益探索。

　　从挑战看，全盟医疗保障发展不平衡、保障不充分、改革不协同、管理不精细问题仍然比较突出。人口老龄化加快发展，疾病影响因素更加复杂，部分地区基金运行风险不容忽视；重大疾病保障水平与群众期待仍有差距，医保基金支付能力的有限性与人民群众日益增长的健康需求之间的矛盾更加突出；“三医联动”改革需要深入推进，基金监管长效机制需要加快建立；医保法治基础比较薄弱、医疗保障治理体系和治理能力现代化水平与人民群众对经办服务的便捷性、可得性、即时性要求还不相符。

　　医疗保障工作要准确把握新发展阶段，深入贯彻新发展理念，服务融入新发展格局，增强机遇意识和风险意识，坚持以保障人民健康为中心，强化底线思维，为实现更高质量发展、维护人民群众健康和生命安全及全体人民共同富裕提供更加坚实的保障。

　　 

　　第三节  指导思想

　　 

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，全面落实习近平总书记对医疗保障工作重要指示批示精神和对内蒙古重要讲话重要指示批示精神，按照盟委、行署关于深化医疗保障制度改革的工作要求，坚持以人民为中心的发展思想，深入实施健康锡林郭勒战略，牢牢把握高质量发展主题，以推动医疗保障制度更加成熟定型为主线，以解除全盟人民疾病后顾之忧为根本目的，以体制机制创新为动力，统筹需求侧管理和供给侧改革，强化精细化管理，发挥医保基金战略性购买作用，加快建设覆盖全民、统筹城乡、公平统一、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，建设公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保，持续推进医疗保障治理体系和治理能力现代化，努力为人民群众提供全方位、全周期、更高价值、更可靠的医疗保障，不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。

　　 

　　第四节  主要原则

　　 

　　——坚持党的全面领导。始终坚持党对医疗保障工作的领导，坚持制度的统一性和规范性，增强制度的刚性约束，牢牢把握新发展阶段的要求，坚决贯彻落实新发展理念，服务融入新发展格局，为医疗保障制度成熟定型提供根本保证。

　　——坚持以人民健康为中心。把保障人民健康放在优先发展的首要位置，为广大人民群众提供更加公平、更加可靠、更加充分、更高质量的医疗保障，使改革发展成果惠及全体人民，增进民生福祉，促进社会公平，助力共同富裕。

　　——坚持保障基本、持续运行。坚持尽力而为、量力而行，实事求是确定待遇保障范围和标准，把提高医疗保障水平建立在经济和财力可持续增长的基础之上，防止保障不足和过度保障，提高基本医疗保险基金共济能力，防范化解基金运行风险，确保制度可持续、基金可支撑。

　　——坚持系统集成、协同高效。强化系统观念和政策集成，提高统筹谋划和协调推进能力，用改革的办法和创新的思维解决发展中的问题，增强发展的整体性、系统性、协同性，支持分级诊疗体系建设，提高医保基金使用效能，推动医疗保障和医药服务高质量协同发展。

　　——坚持精细管理、优化服务。强化医疗保障经办机构管理和定点医药机构管理，实施更有效率的医保支付，健全监管体制机制，统筹提升传统服务方式和线上服务方式，促进医疗保障可持续健康发展，增强群众获得感。

　　——坚持共享共治、多方参与。坚持政府、市场、社会协同发力，促进多层次医疗保障有序衔接，发挥医保基金战略购买作用，强化医保、医疗、医药多主体协商共治，协同推进“三医联动”，加强社会监督，提高治理水平。

　　　　

　　第五节  发展目标

　　 

　　建设覆盖全民、统筹城乡、公平统一、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。

　　建立公平医保。基本医疗保障制度更加规范统一，各方筹资责任更加均衡，待遇保障机制更加公平适度，医疗救助托底保障功能持续增强，公共服务体系更加健全，人群间、区域间差距逐步缩小，医疗保障再分配功能进一步发挥。

　　建立法治医保。医疗保障法治体系建设不断完善，制度政策法定化程度明显提升，个人依法参保缴费，定点医药机构管理更加规范，基金监管体系更加完善，长效监管机制全面形成，全社会医保法治观念明显加强，法治在医疗保障治理体系中的作用日益彰显。

　　建立安全医保。统筹发展和安全取得积极成效，医疗保障基金结余合理，风险可控，运行安全稳健，防范化解因病致贫返贫长效机制基本建立，有效衔接乡村振兴，群众安全感得到提升。医疗保障信息平台安全运行，数据安全管理持续强化。

　　建立智慧医保。医疗保障管理服务标准化、信息化、智能化水平显著提升，医保电子凭证广泛应用，智能监控全面应用，传统服务方式和智能化服务方式共同发展，就医结算更加便捷，医保服务便利性显著提升。

　　建立协同医保。多层次医疗保障作用协同发挥，各类保障有机衔接。“三医联动”改革向纵深发展，医保基金战略购买作用有效发挥，以市场为主导的医药价格和采购机制更加完善，多主体协商的共建共治共享机制更加健全，健康锡林郭勒建设取得积极进展。

　　 

　　主要指标与预期目标

　　

指标维度	主要指标	2020年	2025年	指标属性
参保覆盖	基本医疗保险参保率	95%以上	稳定在95%以上	约束性
基金安全	基本医疗保险基金收入	18.70亿元	收入规模与经济发展水平更加适应	预期性
	基本医疗保险基金支出	13.63亿元	支出规模与经济发展水平、群众疾病健康需求更加适应	预期性
	基本医疗保险基金累计结余	22.89亿元	保持在合理水平	预期性
保障程度	职工基本医疗保险政策范围内住院报销比例	80%	85%左右	约束性
	居民基本医疗保险政策范围内住院报销比例（含大病保险）	70%左右	稳定在70%左右	约束性
	重点救助对象符合规定的医疗费用住院救助比例	——	70%	预期性
精细管理	住院费用按疾病诊断相关分组或按病种付费占住院费用比例	——	70%	预期性
	公立医疗机构通过自治区药品和医用耗材招采管理子系统线上采购药品、高值医用耗材占比	药品89%左右、医用耗材达到71%左右	药品达到90%以上、高值医用耗材达到80%左右	预期性
	药品、医用耗材集中带量采购品种	国家、自治区、省际联盟集中带量采购药品112个品种、高值医用耗材2类	国家、自治区、省际联盟集中带量采购药品合计500个品种以上，高值医用耗材5类以上	预期性
优质服务	住院费用跨省直接结算率	64%以上	70%以上	预期性
	医疗保障政务服务满意率	——	85%以上	预期性
	医疗保障政务服务事项线上可办率	——	80%	预期性
	医疗保障政务服务事项窗口可办率	——	100%	约束性

　　

　　远景展望：到2035年，全盟医疗保障改革发展将顺应综合经济实力大幅跃升、各族人民生活更加美好的新形势，实现基本医疗保障制度规范统一，多层次医疗保障体系更加成熟，医疗保障经办管理服务体系全面建成，医保、医药、医疗协同治理格局总体形成，医疗保障治理体系和治理能力现代化基本实现，全人群全方位全生命周期医疗保障能力显著提升，全民医疗保障向全民健康保障积极迈进。

　　 

　　第二章 健全多层次医疗保障制度体系

　 

　　第一节 提升基本医疗保险参保质量

　　 

　　坚持和完善覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度，精准扩大参保覆盖面，不断提升参保质量。

　　1.依法依规分类参保。按照应参尽参、依法参保的要求，大力实施全民参保工程。单位就业人员参加职工基本医疗保险，非就业人员参加城乡居民基本医疗保险，灵活就业人员可选择以个人身份参加职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险。

　　2.实施精准参保扩面。建立“政府组织、部门配合、上下联动、强化考核”的参保工作机制，加强与教育、公安、民政、人力资源社会保障、卫生健康、税务、市场监管、乡村振兴、残联等部门的数据共享机制，加强部门间数据比对，做好特困人员、低保对象、返贫致贫人口等困难人群及新生儿、学生、重度残疾人等特殊群体参保工作。建立健全覆盖全民的参保数据库，实施精准参保扩面，实现参保信息实时动态查询，防止“漏保”“断保”和重复参保，不断提升参保质量。

　　3.优化参保缴费服务。按照中央和自治区统一部署，稳步推进医疗保险费征收体制改革，全面实施单位自主申报缴费，压实苏木乡镇（街道）城乡居民参保缴费责任。加强医保、税务、银行三方“线上+线下”合作，丰富参保缴费便民渠道。完善新就业形态从业人员等灵活就业人员参加基本医疗保险政策措施，将非本地户籍灵活就业人员纳入参保范围。做好跨统筹地区和跨制度参保人员基本医疗保险关系转移接续工作。

　　第二节  完善公平适度待遇保障机制

　　 

　　推进法定医疗保障制度更加成熟定型，建立健全与全盟经济社会发展水平、人民群众健康需求相适应的待遇保障机制。

　　1.促进基本医保公平统一。坚持和完善基本医疗保险制度和政策体系，职工和城乡居民分类保障，基金分别建账、分账核算。严格落实国家和自治区统一的基本医疗保险药品目录和基本支付范围和标准，贯彻执行医疗保障待遇清单制度，严格执行基本制度、基金支付项目和标准，未经批准不得出台超出清单授权范围的政策，确保全盟医疗保障制度公平适度，纠正过度保障和保障不足问题。

　　2.合理确定待遇保障水平。根据经济发展水平和基金承受能力，巩固稳定基本医疗保险住院保障水平，稳步提高门诊待遇保障水平，做好门诊待遇和住院待遇的统筹衔接。改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制。巩固完善统一的城乡居民门诊统筹制度，深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制。

　　3.规范发展补充医疗保险。完善和规范城乡居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助及企业补充医疗保险制度，加强与基本医疗保险和医疗救助的衔接，提高保障精准度和水平。

　　4.统一规范医疗救助制度。实现城乡医疗救助盟级统筹，加强医疗救助托底保障功能。建立救助对象及时精准识别机制，实施分层分类救助，科学确定救助范围。全面落实资助低保对象、特困人员等重点对象参保缴费政策，做到困难群众应救尽救。建立防范和化解因病返贫致贫长效机制，实现救助对象动态维护更新和信息共享。协同实施大病专项救治，积极引导慈善等社会力量参与救助保障，促进医疗救助与其他社会救助制度衔接，筑牢民生托底保障防线。

　　

专栏1 重大疾病救助项目

建立医疗救助对象及时精准识别机制，加强部门协同，做好各类困难群众身份信息共享，及时将符合条件的纳入医疗救助范围。 　　健全防范化解因病致贫返贫的长效机制。做好农村牧区低收入人口的身份认定、监测预警、主动发现以及信息共享工作。完善依申请救助机制，对于监测发现的存在因病返贫致贫风险对象，根据其对应的身份类别，及时启动救助程序。

　　

　　5.助力推进乡村振兴战略。巩固拓展医保脱贫攻坚成果同乡村振兴战略有效衔接，逐步实现由集中资源支持向基本医保、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡。分阶段、分对象、分类别逐步调整优化医疗保障综合帮扶政策，坚决治理过度保障，将脱贫攻坚期地方自行开展的其他医疗保障扶贫措施资金逐步统一并入医疗救助基金。优化调整农村牧区低收入人口分类资助参保政策，分类调整医疗保障扶贫倾斜政策，确保政策有效衔接，待遇平稳过渡，制度可持续。合理确定农村牧区居民待遇保障标准，整体提升农村牧区医疗保障水平。

　　6.建立重大疫情保障机制。建立健全重大疫情医疗救治医保支付政策，完善异地就医直接结算制度，确保突发疫情等紧急情况时医疗机构先救治、后收费，确保患者不因费用问题影响就医。落实国家特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，减轻困难群众就医就诊后顾之忧。

　　7.优化生育保险政策措施。提高生育保险和职工基本医疗保险合并实施成效，规范生育医疗费用支付管理。推进生育医疗费用支付方式改革，住院分娩按病种支付，产前检查按人头支付，控制生育费用不合理增长，降低生育成本。继续做好城乡居民基本医疗保险参保人员生育医疗费用待遇保障。

　　

　　第三节  优化医疗保障筹资机制

　　 　　

　　建立与全盟经济发展相适应、与各方承受能力相匹配、与基本健康需求相协调的筹资机制，切实加强基金运行管理，全面提升基金管理水平，促进基金中长期平衡。

　　1.完善筹资分担调整机制。均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任。按照国家、自治区基本医疗保险基准费率制度要求，规范缴费基数政策，合理确定费率，实行动态调整。推动职工基本医疗保险个人账户改革。不断完善城乡居民基本医疗保险政府和个人合理分担的筹资机制，稳步提高个人缴费和政府补助水平，优化个人缴费和政府补助结构，强化个人缴费责任，促进基金稳定可持续运行。拓宽医疗救助筹资渠道，鼓励引导社会捐赠和彩票公益金等多渠道筹资，加大财政对医疗救助的投入。

　　2.巩固医保基金统筹层次。按照参保范围、筹资标准、待遇水平、基金管理、经办服务、信息管理“六统一”的标准，巩固基本医疗保险基金盟级统筹成果，推进落实2021年实现城乡医疗救助盟级统筹。落实属地监管责任，完善与全盟统筹相适应的盟、旗两级管理职能。

　　3.严格医保基金预算管理。科学编制医疗保障基金收支预算，推进医保基金收支预决算公开，接受社会监督。加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理，强化绩效监控、评价和结果运用。完善基本医疗保险和医疗救助转移支付直达机制，提高基金使用效率。加强基金中长期精算，构建收支平衡机制，健全基金运行风险评估、预警机制。开展系统全面的基本医疗保险基金运行评价和精细化管理试点示范，加强对医疗费用增长、群众负担水平变化监测评价，及时预警，压实主管地区、部门管理责任。

　　 

　　第四节 建立长期护理保险制度

　　 

　　积极应对人口老龄化，坚持以人为本、独立运行、保障基本、责任共担、机制创新、统筹协调的基本原则，探索建立适应我盟经济发展水平和老龄化发展趋势的长期护理保险制度。探索建立互助共济、责任共担的多渠道筹资机制，建立与经济社会发展和保障水平相适应的筹资动态调整机制。实行国家统一制定的长期护理保险失能等级评估标准，根据不同护理等级、服务提供方式等实行差别化待遇保障政策，合理确定待遇保障范围和基金支付水平。做好与经济困难的高龄、失能老年人补贴以及重度残疾人护理补贴等政策的衔接。

　　 

　　第五节  积极发展商业医疗保险

　　 

　　完善商业健康保险支持政策，鼓励商业保险机构开发普惠性、互补性、高保障性、可持续性的商业健康保险产品，提供包括医疗、康复、照护、生育等多领域的综合性健康保险产品和服务。支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品。按规定探索推进医疗保障信息平台与商业健康保险信息平台信息共享。规范商业保险机构承办大病保险业务，推进完善医疗保险意外伤害调查核实业务委托商业保险公司承办，建立并完善参与基本医疗保险经办的商业保险机构绩效评价机制。落实行业监管部门责任，加强市场行为监管，突出商业健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管。

　　 

　　第六节  支持医疗互助有序发展

　　 

　　鼓励工会医疗互助有序发展，加强工会医疗互助与职工基本医疗保险衔接，依托全国统一的医疗保障信息平台，推动医疗保障与医疗互助信息共享，充分发挥医疗保险和医疗互助的协同效应，更好减轻职工医疗费用负担。 

　　 

　　

　　第三章  优化医疗保障协同治理体系

　　 

　　第一节  改进医疗保障支付机制

　　 

　　实施更有效率的医保支付，聚焦临床需要、合理诊治、适宜技术和中医（蒙医）与西医并重，完善医保目录、协议、结算管理，保障群众获得优质医药服务，提高基金使用效率，增强医保对医药服务领域的激励约束作用。 

　　1.完善医保药品目录调整机制。积极落实国家医保药品目录及清理自治区级增补药品，确保到2022年实现全国基本医疗保险用药范围基本统一；加强医保药品目录落地情况监测，适应国家谈判常态化，持续做好谈判药品落地，落实谈判药品“双通道”工作，提高谈判药品可及性。严格执行全区统一的医保医用耗材目录，按照自治区制定的医保药品和医用耗材医保支付标准，及时维护参数，确保患者结算。及时落实自治区医疗服务项目动态调整政策，引导规范医疗服务行为。

　　2.改革完善医保支付机制。进一步完善医保基金总额预算办法，实施以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，全面推开区域点数法总额预算和按病种分值（DIP）付费、按疾病诊断相关分组（DRG）付费，形成本地化的DIP病种库，按DRG/DIP支付方式覆盖全部定点医疗机构,规范精神类疾病按床日付费标准及监督考核办法。医保支付方式改革支持医联体和医共体建设，探索建立有效的紧密型县域医共体医保支付政策，完善结余留用、合理超支分担的医保基金总额预算打包付费机制；配合职工基本医疗保险门诊共济改革的推进和城乡居民基本医疗保险门诊统筹制度的完善，逐步将家庭医生签约服务纳入医保支付范围，探索推行门诊支付方式改革，引导参保人员合理就医，推行分级诊疗和基层首诊制度。切实加强支付方式绩效考核、监管和制度，激励医疗机构主动控制费用。

　　

专栏2   实施多元复合式医保支付方式

1.医保基金总额预算管理。积极探索将点数法与总额预算管理等结合，逐步使用统筹区（或一定范围内）医保基金总额预算代替具体医疗机构总额控制。 2.按病种付费。重点推进按病种分值付费工作，加强基础数据测算和质量监控，不断提高付费精准度。 3.按床日付费。对于精神疾病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，采取按床日付费的方式。 4.按项目付费。对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用按项目付费。“十四五”期间，逐步降低按项目付费比重。

　　

    3、健全两定机构协商机制。贯彻落实定点医药机构管理办法，统一规范并动态调整符合地方实际医疗保障服务协议范本，优化两定机构服务流程，逐步完善“互联网+”医保服务内容纳入协议管理。完善绩效考核办法，促进医保管理精细化，创新定点医药机构综合绩效考评机制，将信用评价、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理及医保基金的拨付相关联。建立总额预算编制、责任共担、医保基金预付及结算管理和退出机制。健全医药机构与经办机构之间的信息沟通机制，建立定点医药机构信息报告制度，规范定点医药机构医保医师（药师）和参保人员医保信用评价制度，依法依规建立守信联合激励对和失信联合惩戒制度，鼓励两定机构建立行业规范，开展行业自律。

　　4.加大中医药（蒙医药）发展支持力度。支持中医（蒙医）医疗机构发展，将符合条件的中医（蒙医）医疗机构纳入医保协议管理范围。鼓励医疗机构提供中医药（蒙医药）服务，将临床必需、安全有效、价格合理的中医药（蒙医药）服务及符合条件的中医（蒙医）院内制剂、中药（蒙药）饮片纳入医保支付范围。探索符合中医药（蒙医药）特点的医保支付方式改革。

　　 

　　第二节  完善医药价格形成机制

　　 　

　　1.深化集中招采制度改革。全面落实国家组织药品和医用耗材集中带量采购工作，积极参加省际联盟、自治区开展的药品、医用耗材集中带量采购。积极推进公立医疗机构药品和医用耗材挂网阳光采购。落实集中采购药品和医用耗材医保基金总额控制下与医药机构直接结算工作，完善结余留用政策，促进中选产品优先合理使用。鼓励社会办医疗机构、药店参与集中招标采购。

　　2.完善医药价格监测机制。建立公立医疗机构药品和医用耗材价格监测机制、采购信息共享机制，提升药品、医用耗材价格异常变动的监测分析预警应对能力。

　　3.探索医疗服务价格改革。探索适应经济社会发展、更好发挥政府作用、医疗机构充分参与、体现技术劳动价值的医疗服务价格形成机制。建立完善医疗服务价格动态调整机制。加强总量控制、分类管理、考核激励、综合配套，提高医疗服务价格治理的社会化、标准化、智能化水平。

　　 

　　第三节  健全基金监管长效机制

　　 

　　着力推进基金监管制度体系改革，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全领域、全流程、全方位的监管格局。

　　1.健全基金监督检查制度。持续保持打击欺诈骗保高压态势，坚守基金安全底线。推行“双随机、一公开”检查机制，建立医保基金联合监管执法人员名录库、检查对象名录库，制定抽查工作实施细则，健全动态维护机制。实现日常检查全覆盖；按比例开展飞行检查、旗县市（区）互查，落实专项检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度；对群众举报投诉、媒体曝光和其他部门移交的线索进行重点检查。完善与医疗保障、卫生健康、市场监管等部门联合检查机制，形成监管合力。积极引入具有相关资质的信息技术服务机构、会计审计师事务所等第三方力量，参与医保基金监管，提升监管的专业性、精准性、效益性，推行按服务绩效付费机制。

　　2.创新医保智能监控制度。加快建立与自治区智能监控系统无缝衔接的全盟智能监控系统，加强大数据应用，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导、规范和审核，强化事前、事中监管。不断完善智能监控规则，细化监控指标和智能监控知识库，提升智能监控效能。开展药品、医用耗材进销存实时管理，在全盟选取试点逐步推广视频监控、生物特征识别等技术应用。推进异地就医、购药即时结算，结算数据纳入监控范围。

　　3.强化共治共管机制。加强与卫健、公安、市场监管、司法、纪检监察等部门的协作，推动信息共享和互联互通，强化联合执法、联合惩戒的多部门共治共管的合力。完善打击欺诈骗保行为的行政执法与刑事司法的衔接机制，对查实的欺诈骗保行为，各相关部门要按照法律法规规定和职责权限对有关单位和个人从严处理。加强商业医疗保险市场行为监管，突出医疗保险产品受理、赔付等关键环节监管。

　　4.完善医保信用管理制度。建立定点医药机构信息报告制度，定期向医疗保障部门报告基金运行情况。建立基金监管信用管理制度，规范医疗保障基金监管信用管理工作，将医保定点医药机构发生的商业医疗险费用一并纳入监控范围。建立定点医药机构医保医师（药师）和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度。创新定点医药机构综合绩效考评机制，将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、缴费稽核、定点协议管理及医保基金的拨付相关联。加强和规范医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理工作。

　　5.落实社会监督管理制度。鼓励和支持社会各界参与医疗保障基金监管，实现政府治理和社会监督、舆论监督良性互动。落实医保基金社会监督员制度，引导社会各界参与医保基金监管。规范举报线索查处机制，健全举报线索信息采集，案件受理，依法检查，依规处理、结果反馈的闭环管理机制。逐步建全信息披露制度，医保经办机构每年向社会公告基金收支、结余和收益情况，定点医药机构依法依规向社会公开医药费用及费用结构，接受社会监督。 

　　 

　　第四章  筑牢医疗保障服务与支撑体系

　　 

　　第一节  提升医疗保障服务能力

　　 

　　完善医疗保障经办管理和公共服务体系，提高信息化水平，推进医保治理创新，为参保群众和单位提供更加便捷、优质、高效、精细的服务。

　　1、加强医疗保障经办体系建设。在全盟构建规范统一、覆盖全民的医疗保障经办服务体系，巩固加强旗县市（区）医疗保障经办机构建设，推进医疗保障服务向苏木乡镇（街道）、嘎查村（社区）延伸，为基层群众提供方便。逐步在党群服务中心、社区居委会、基层金融网点、便民服务网点等设置医保经办服务站点，配备专兼职工作人员。在2021年试点的基础上，到“十四五”期末，实现盟、旗县市（区）、苏木乡镇（街道）、嘎查村（社区）医疗保障服务网络全覆盖。加强医疗保障经办队伍建设，强化专业业务培训，不断提升医保经办机构、定点医药机构、第三方机构、服务站点等医疗保障服务专兼职经办人员的能力素养。

　　2、提升医疗保障经办服务质量。推进医疗保障经办大厅数字化便捷设置，优化传统服务、开辟绿色通道、提供预约服务，推进服务事项的标准化、规范化，构建全盟统一规范的医疗保障公共服务体系。全面落实综合柜员制，实现医疗保障一站式受理、一窗口办理。实施医疗保障经办政务服务事项清单制度，按照全区统一的医保政务服务事项和办事指南，建立调整完善机制并及时向社会公布。继续优化医疗保障政务服务营商环境，提升服务事项网上办、掌上办能力，医疗保障服务满意率达到85%以上，服务事项线上可办率达到80%以上。

　　3、深化医疗保障系统行风建设。完善政务服务“好差评”机制，通过线上、线下相结合的方式，推动服务事项“一事一评”，完善评价标准体系和评价结果应用管理办法。推进医保服务事项与“12345”政务服务便民热线及“一体化”政务服务平台的有序衔接，为老百姓提供更为便捷的办事、咨询、评议渠道。加强医保经办机构内控体系建设，强化协议管理、费用监控、风险评估、责任追究、稽核审核责任，建立经办流程各环节风险防控机制，有效防范医保公共服务安全隐患。

　　4.优化异地就医直接结算。持续扩大跨省异地就医直接结算覆盖范围，全面开展门诊费用跨省直接结算，积极开展门诊慢特病跨省直接接结算试点工作，认真落实自治区异地就医结算规程，为完善自治区异地就医管理子系统提供合理化建议，提高异地就医直接结算率。强化异地就医费用监管，优化异地就医直接结算管理服务，将异地就医联网结算管理纳入就医地定点医药机构协议管理内容。

　　5、探索经办治理机制创新。推进共建共享共治的医疗保障治理新格局，探索医疗保障经办机构法人治理建设，推进医疗保障经办管理服务与政务服务平台衔接，积极引入商业保险、信息开发维护第三方、社会组织等社会力量参与医疗保障经办服务，实现政府购买医保经办相关服务的常态化、规范化、制度化。建立健全制度体系，完善定点医药机构协议，切实发挥定点医疗机构医保职能部门作用，促进定点医药机构行业自律管理，提高医药和医疗保障服务水平。

　　第二节  强化医疗保障支撑体系

　　 

　　1.强化医保法治能力建设。深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》《内蒙古自治区医疗保障基金使用监督管理办法》和国家定点医药机构管理办法、药品价格管理办法和药品集中采购管理办法、行政执法自由裁量权基准等法律法规及规章，进一步规范医疗保障行政决策、行政监管、公共服务流程，全面推行行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度等，推进医疗保障法治化、规范化建设。

　　2、推动智慧医疗保障发展。以加快医保信息化建设为抓手，推动智慧医保建设。确保全国统一的医疗保障信息平台在我盟平稳运行，充分发挥平台优势，加强对医疗保障基础数据、结算数据、定点医药机构管理数据的使用，让数据为全盟医保政策制定、经办服务、付费方式提供强力支撑。推进医保电子凭证普遍应用，在参保登记、就医购药、费用结算、信息查询、经办管理等公共服务方面发挥更大作用，让人民群众享受到更加透明、更加便捷的医疗保障服务。构建医疗保障互联网服务平台，形成全渠道、全业务智能化的医疗保障信息服务体系。探索建立与相关部门信息共享机制，实现医疗保障信息互联互通，加强数据有序共享，积极推进“互联网+”医药服务和医保服务体系融合发展，不断拓宽“互联网+”医保服务内涵，持续优化运维体系和安全管理体系，推动智慧医保不断向前。

　　3、加强医疗保障标准化建设。以全面推进国家医疗保障信息平台建设为契机，严格落实国家标准，按照统一要求加强医疗保障标准化体系建设，扎实推进执行国家局业务编码标准的落地实施，与全国各级经办机构、定点医药机构实现互联互通，大力推进电子医保凭证在各场景下的应用。强化标准实施与监督，形成制定标准、贯彻实施、监督评估、完善修订的良性循环，为两定机构提供明确的服务标准。

　　4.加强医疗保障干部队伍建设。强化医疗保障干部教育培训，提升医保干部队伍综合素质。全面落实新时期好干部标准，将政治标准和政治要求贯穿干部队伍建设全过程，完善选人用人、职务职级调整等激励和保障机制,强化考评，从严日常监督，充分调动干部积极性,激发队伍活力。

　　　　

　　第五章  保障措施与规划实施

　　 

　　各旗县市（区）党委、政府（管委会）、各部门要在盟委和行署的领导下，知责于心、担责于身、履责于行，保障本规划有效实施。

　　 

　　第一节  加强组织领导

　　 

　　坚持党的全面领导，确保医疗保障工作始终保持正确的政治方向。各旗县市（区）人民政府（管委会）要加强规划实施的统筹协调、宏观指导和组织领导，积极推动将重点指标纳入政府年度重点工作和绩效考核目标。

　　 

　　第二节  统筹推进落实

　　 

　　各级医疗保障部门按照规划确定的任务和要求，明确责任主体、实施时间表和路线图。加强年度计划编制实施，定期或不定期召开协调会，遵循下位规划服从上位规划、下级规划服务上级规划、等位规划相互协调的原则，研究解决规划实施过程中跨部门、跨区域、跨行业的重大问题，确保各项目标任务落地。

　　 　　

　　第三节  强化评估考核

　　 

　　各级医疗保障部门要健全规划实施监督机制，采取部门自评与社会第三方评估相结合的方式，开展规划实施情况年度评估、中期评估和总结评估，并把评估结果作为改进工作和绩效考核的重要依据，推动规划任务落到实处。根据评估结果及需求变化，适度调整规划目标和任务，提升规划实施效能。

　　 　

　　第四节  营造良好氛围

　　 　

　　各级医疗保障部门要坚持正确的宣传舆论导向，做好政府信息公开和新闻发布，及时回应社会关切，正确引导社会预期，凝聚社会共识，充分调动各方的积极性和主动性，营造有利于深化医疗保障制度改革的舆论环境。自觉接受人大监督、政府督查、纪检监察和社会监督，把监督贯穿于规划实施全过程。