严把外伤药费报销核查，筑牢医保基金安全防线

　　近日，盟医疗保险服务中心业务综窗受理了一笔在河北北方学院附属第一医院就诊金额为81410.05元的职工意外医疗费用。申请报销材料中病案首页明确患者于2024年9月21日被人发现摔倒并送就医，9月22日转诊至河北北方学院附属第一医院，入院诊断为闭合性颅脑损伤重型等，致伤原因是在同一平面上滑到、绊倒或摔倒。为确保医保基金合理安全使用，根据河北北方学院附属第一医院病案记录，盟医疗保险服务中心派员主动排查发现首诊医院，并前往首诊医院锡盟中心医院调查致伤原因。经调查，9月21日锡盟中心医院急诊科收治了该患者，病历显示诊断之一为急性酒精中毒，据此外伤核查结果为患者因醉酒摔倒致脑部重度损伤。根据《关于规范外伤人员异地就医医保待遇结算的通知》“因酗酒、吸毒或受酒精、毒品影响而导致意外伤害的情形不纳入结算范围”的规定，明确该患者意外医疗费用不属于基本医疗保险报支范畴，并及时将不予报支原因告知患者家属。

　　意外伤害报销核查是切实维护和保障参保群众正当权益、严防不符合报销条件而违规享受基本医保待遇的重要途径，通过核查，可以有效防止不合理基金支出，保障基金安全使用，维护参保人员合法权益。下一步，锡盟医保部门将继续坚持实事求是原则加大监督核实力度，高效完成意外伤害案件核查，力争缩短意外伤害报销时限，全力保障医保基金合法使用，让符合条件的参保群众及时享受医药费用报销待遇，不断提高参保群众的获得感、幸福感和安全感。