《锡林郭勒盟医疗保障“双随机、一公开”监管工作实施方案》政策解读

　　一、《实施方案》的制定依据是什么？

　　根据内蒙古自治区人民政府关于印发《内蒙古自治区市场监管领域部门联合“双随机、一公开”监管实施办法的通知》（内政发〔2019〕10号）和盟商改办《关于组织编制2023年度第一批次“双随机”抽查工作计划的通知》（锡商改办字〔2023〕2号）等文件精神，结合我盟医疗保障监管实际进行制定。

　　二、《实施方案》的总体要求是什么？

　　按照“依法监管、公开透明、协同推进”的原则，在全盟医疗保障领域全面推行“双随机、一公开”抽查监管机制，促进公平公正执法，保障市场主体合法权益，营造稳定公平透明的法治化营商环境。

　　三、《实施方案》中建立“一单两库”指什么？

　　（一）建立随机抽查事项清单。根据相关法律、法规及规章的规定，结合部门权力清单，编制医疗保障部门随机抽查事项清单，随机抽查比例原则上不低于监督检查对象名录库的3%。对定点医药机构每年随机抽取检查对象一次，被抽检名单向社会公开。对一般失信对象以及因上年度考核结果被列为本年度检查考核重点对象但未暂停医保协议的，一年必查二次。

　　（二）建立监督检查对象名录库。根据管理权限，建立被监督检查对象主体信息库，并实行动态调整。

　　（三）建立执法检查人员名录库。建立医保行政部门和医保经办机构具有行政执法资质人员名录库，并实行动态调整。

　　四、《实施方案》抽查检查内容有什么？

　　（一）对定点医疗机构重点检查内容。

　　1.是否存在将不属于医保基金支付范围的医药费用列入医保基金支付范围的行为；

　　2.是否存在挂床住院、分解住院的行为；

　　3.是否存在违反诊疗规范过度检查、过度治疗、过量用药的行为；

　　4.是否存在重复收费、超标准收费、分解项目收费的行为；

　　5.是否存在使用虚假病历、处方、检验报告单等医疗文书骗取医保基金的行为；

　　6.是否存在诱导、协助他人冒名或者虚假就医购药的行为。

　　（二）对定点零售药店重点检查内容。

　　1.是否存在将生活用品、化妆品、保健品、食品等串换成医保药品进行结算的行为；

　　2.是否存在用医保卡（医保电子凭证）套取现金的行为；

　　3.是否存在为参保人员转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利的行为；

　　4.是否存在伪造、变造、涂改药品进货单，篡改药品“进、销、存”数据骗取医保基金支出的行为。

　　五、《实施方案》对结果公示的要求？

　　按照“谁执法、谁公示”的原则，除依法依规不适合公开的情形外，抽查情况及查处结果要及时向社会公布，接受社会监督。在每次抽查任务完成后20个工作日内，将检查结果通过“部门协同监管平台”进行公示；在每次做出行政处罚后的7个工作日内，将处罚结果通过“部门协同监管平台”进行公示。对双随机抽查中发现的各类问题，要按照“谁管辖、谁负责”的原则做好后续监管的衔接，属于其他部门管辖的，及时移送相关部门查处；对涉嫌犯罪的及时移送公安机关，防止监管脱节。