锡林郭勒盟医疗保障局关于印发《锡林郭勒盟医疗保障待遇清单（2021年版）》的通知

　　锡医保发〔2021〕111号 

　　锡林郭勒盟医疗保障局关于印发《锡林郭勒盟医疗保障待遇清单（2021年版）》的通知  

各旗县市（区）医疗保障局、盟医疗保险服务中心： 

　　为了贯彻落实《内蒙古自治区医疗保障局贯彻落实国家医疗保障待遇清单制度三年行动方案（2021—2023年）》，规范统一我盟统筹区内医疗保障待遇清单制度，盟医疗保障局对我盟医疗保障待遇制度和政策进行了全面清理，将继续保留执行的医疗保障待遇制度和政策汇总制定了《锡林郭勒盟医疗保障待遇清单（2021年版）》。现印发给你们，请严格遵照执行。 

　　各地要充分认识规范统一我盟统筹区内医疗保障待遇清单的重要意义，严格执行医疗保障待遇清单确定的基本制度、基本政策、基本支付项目和标准，不得出台超出清单范围的政策，确保政令畅通。 

　　（主动公开） 

　锡林郭勒盟医疗保障局    

　　2021年11月17日  　   

　　锡林郭勒盟医疗保障待遇清单 

　　（2021年版） 

　　一、基本制度 

　　（一）基本医疗保险制度。 

　　1.职工基本医疗保险：为职工提供基本医疗保障的制度安排。 

　　职工生育保险：为职工在生育和实施计划生育手术期间获得经济补偿和基本医疗服务提供保障，同时均衡用人单位生育费用负担的制度安排。 

　　职工基本医疗保险和职工生育保险合并实施，以下统称“职工医保”。 

　　2.城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）：为未参加职工医保或其他医疗保障制度的全体城乡居民提供基本医疗保障的制度安排。 

　　（二）补充医疗保险制度。 

　　1.职工大额医疗费用补助：对参保职工发生的符合规定的高额医疗费用给予进一步保障。 

　　2.城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”）：对居民医保参保患者发生的符合规定的高额医疗费用给予进一步保障。 

　　3.公务员医疗补助参照清单管理。企业事业单位自行筹资建立的补充医疗保险等暂不纳入清单管理。 

　　（三）医疗救助制度。 

　　1.对救助对象参加居民医保的个人缴费部分给予资助。 

　　2.对救助对象经基本医疗保险、补充医疗保险支付后，个人及其家庭难以承受的符合规定的自付医疗费用给予救助。 

　　二、基本政策框架 

　　（一）基本参保政策。 

　　1.职工医保参保范围。 

　　1.1应当参保人员：我盟行政区域内的国家机关、事业单位、所有企业、社会团体、民办非企业单位、城镇个体经济组织及其职工应当参加职工基本医疗保险。 

　　1.2可以参保人员：无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险。 

　　1.3其他参保人员：领取失业保险金期间的失业人员（以下简称失业人员）、到达法定退休年龄办理退休手续并享受养老保险待遇且未达到职工医保规定缴费年限的人员按规定参加职工医保。 

　　2.居民医保参保范围。 

　　2.1应当参保人员：我盟行政区域内不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民，包括城镇非从业居民、农村牧区居民、各类在校学生、学龄前儿童、国家和自治区规定的其他人员，应参加统筹地区城乡居民基本医疗保险。 

　　2.2可以参保人员：在我盟长期居住的外地户籍居民，未参加职工医保和其他地区居民医保的，可以自愿参加我盟居民医保。 

　　3.医疗救助资助参保人员范围。 

　　3.1全额补贴人员范围：特困人员。 

　　3.2定额补贴人员范围：低保对象、返贫致贫人口等困难群众。 

　　（二）基本筹资政策。 

　　1.筹资渠道。 

　　1.1职工医保：在职职工由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费；无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费；失业人员由失业保险基金代缴；退休人员个人不缴费。 

　　1.2居民医保：个人缴费和政府补助相结合。 

　　1.3医疗救助：通过各级政府补助、彩票公益金、社会捐助等多渠道。 

　　2.缴费基数核定。 

　　2.1用人单位：按照本单位上年度职工月工资总额核定，单位月缴费基数低于参保人员缴费基数之和的，按参保人员缴费基数之和核定。 

　　2.2在职职工：个人缴费基数以上年度本人月平均工资为基数进行核定，用人单位上年度职工平均工资低于上年度自治区城镇单位就业人员月平均工资80%的，按照80%进行核定；高于300%的，按300%进行核定；高于80%，低于300%的，按实际工资确定缴费基数。 

　　2.3灵活就业人员：以上年度自治区城镇单位就业人员年平均工资为缴费基数。 

　　2.4失业人员：以上年度自治区城镇单位就业人员年平均工资的60%进行缴费基数核定。 

　　3.筹资基本标准。 

　　3.1职工医保的单位缴费率：职工工资总额的6.5%（含生育保险0.5%）。 

　　3.2职工缴费率：本人工资收入的2%。 

　　3.3居民医保筹资标准：2022年度城乡居民基本医疗保险个人缴费标准为每人360元。 

　　3.4灵活就业人员缴费标准：2021年度以76126元为基数，按照8%比例，即6090.12元缴费的，建立个人账户；按4.8%比例3654元缴费的，不建立个人账户。 

　　4.职工医保缴费年限认定。 

　　4.1 2016年1月1日以前参加城镇职工基本医疗保险的灵活就业人员达到法定退休年龄，且基本医疗保险实际缴费年限满20年，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照规定享受职工基本医疗保险待遇；有视同缴费年限的，视同缴费年限与实际缴费年限之和满30年（其中实际缴费年限不得低于15年）或实际缴费年限满20年，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照规定享受职工基本医疗保险待遇。 

　　注：退役军人服役年限、灵活就业人员参加职工医保制度建立之前参保人员在机关事业单位或国有（集体）企业工作年限为视同缴费年限。 

　　4.2 2016年1月1日以后新参加职工基本医疗保险的各类人员（包括机关企事业单位人员、灵活就业人员、下岗失业、买断工龄人员等）达到法定退休年龄执行《内蒙古自治区城镇基本医疗保险条例》第三十八条规定，累计缴费年限为25年。  

　　（三）基本待遇支付政策。 

　　1.职工医保待遇政策。 

　　1.1住院报销政策。 

　　1.1.1起付线。职工医保盟内三级、二级、一级及以下医疗机构起付标准分别为600元、400元、200元，年度内第二次就医起付标准分别为540元、360元、180元；转盟外区内异地就医起付线执行盟内同级别医疗机构同等待遇政策。转区外定点医疗机构起付线标准为1000元，年度内第二次就医起付标准为800元。年度内第三次及以上就医不再设起付标准。 

　　1.1.2报销比例。三级以下医疗机构：起付标准至10万元部分报销比例为90%，退休人员为90%，10万元以上至封顶线部分报销比例为90%，退休人员为93%；三级医疗机构：起付标准至10万元部分报销比例为85%，退休人员为88%，10万元以上至封顶线部分报销比例为88%，退休人员为91%；因急诊抢救发生的合规门诊医疗费用按照住院报销政策执行。转盟外区内异地就医报销比例执行盟内同级别医疗机构同等待遇政策，转区外就医报销比例降低5%。 

　　1.1.3年度报销限额：统筹基金年度最高支付限额22万元。 

　　1.2门诊慢特病待遇。 

　　城镇职工基本医疗保险门诊慢特病病种分为门诊特殊病3种，门诊慢性病27种。门诊特殊病（恶性肿瘤放化疗、组织器官移植术后抗排异治疗、终末期肾病透析治疗）参照统筹区住院报销政策执行，年度报销最高限额与年度住院最高支付限额（含大病医疗保险）合并计算；门诊慢性病患者门诊就医，不设起付线，13个病种限额3000元，12个种病限额2000元，报销比例为70%，肺动脉高压年度限额10万元、报销比例75%，大骨关节病年度限额600元、报销比例为60%。同时患有两种或以上门诊慢性病的，可同时使用所患慢性病病种诊断相符的药品，执行一个最高支付限额。 

　　1.3生育保险待遇。 

　　1.3.1生育保险的医疗费用待遇。产前检查统筹基金报销封顶线2000元；定点医疗机构住院分娩统筹基金报销封顶线6000元；计划生育的医疗费用统筹基金报销封顶线2000元。 

　　1.3.2生育津贴发放标准。女职工本人上年度月平均缴费工资÷30天为基数，正常产假98天；难产的，增加产假15天；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加产假15天。女职工怀孕未满4个月流产的，享受15天产假；怀孕满4个月流产的，享受42天产假。男职工生育护理假期津贴以统筹区上年度职工月平均工资为基数，享受护理津贴天数标准为10天（行政事业单位参保职工不享受此项待遇） 

　　1.4 特殊待遇政策。 

　　1.4.1参保职工患重性精神病包含以下6种疾病诊断：精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相(情感)障碍、癫痫所致精神障碍、严重精神发育迟滞(伴发精神障碍)在盟内精神类疾病专科医疗机构长期住院治疗的，实行按床日付费方式，定额标准：1天～45天，350元/天；45天～出院，290元/天。医保基金支付定额的90%，个人承担10%。超出床日定额标准的，由医疗机构承担。 

　　1.4.2统筹区内住院后根据出院诊断证明材料需定期复查的恶性肿瘤术后，器官移植术后，罕见病，颅脑疾病术后，心、肺、肝、胆、胃、肾、胰腺等重要脏器三级以上手术术后等疾病，在原住院医院定期复查所发生的门诊费用，按住院支付政策报销，年度只计一次起付线；统筹区外住院后根据出院诊断证明材料在统筹区内二级及以上定点医院复查所发生的门诊费用，按住院支付政策报销，年度只计一次起付线；经转诊备案到统筹区外就医患者，出院后根据出院诊断证明材料需在原治疗医院门诊复查的，按参保地住院支付政策报销，起付标准为600元，年度只计一次起付线。 

　　1.4.3 “文革”伤残确定为“全残”的机关、事业、企业单位在职职工和退休人员的医疗待遇，比照离退休的有关规定执行；确定为“基残”的机关、事业、企业单位在职职工的医疗待遇，比照退休人员标准执行。已经退休并参加基本医疗保险的，在一般退休人员起付标准基础上降低10%，报销比例较一般退休人员提高两个百分点。 

　　2.居民医保待遇政策。 

　　2.1住院报销政策。 

　　2.1.1起付线。居民医保盟内三级、二级、一级及以下医疗机构起付标准分别为600元、400元、100元；转盟外区内异地就医起付线执行盟内同级别医疗机构同等待遇政策。区外定点医疗机构起付线标准为1500元。年度累计计算3次起付标准（每次递减10%），年度内第4次及以上就医不再设起付标准。 

　　2.1.2报销比例。起付标准至6万元（含6万元）部分报销比例：一级医疗机构85%，二级医疗机构75%，三级医疗机构70%。6万元至封顶线部分报销比例：一级医疗机构90%，二级医疗机构80%，三级医疗机构75%；因急诊抢救发生的合规门诊费用按照住院报销政策执行。转盟外区内异地就医报销比例执行盟内同级别医疗机构同等待遇政策，转区外就医报销比例降低10%。 

　　2.1.3年度报销限额：统筹基金年度最高支付限额16万元。 

　　2.2门诊慢特病待遇。 

　　2.2.1城乡居民基本医疗保险门诊慢特病病种分为门诊特殊病3种，门诊慢性病27种。门诊特殊病（恶性肿瘤放化疗、组织器官移植术后抗排异治疗、终末期肾病透析治疗）参照统筹区住院报销政策执行，年度报销最高限额与年度住院最高支付限额（含大病医疗保险）合并计算；门诊慢性病患者门诊就医，不设起付线，9个病种限额3000元，报销比例为70%，16个种病限额1800元，报销比例为60%，肺动脉高压年度限额10万元、报销比例75%，大骨关节病年度限额600元、报销比例为60%。同时患有两种或以上门诊慢性病的，可同时使用所患慢性病病种诊断相符的药品，执行一个最高支付限额。 

　　2.2.2 高血压、糖尿病门诊用药保障。 

　　患有未达到门诊慢性病标准的高血压、糖尿病，在二级及以下定点医疗机构所发生的降血压、降血糖药品费用，由城乡居民医保统筹基金支付。不设起付线，政策范围内支付比例50%，年度最高支付限额高血压300元、糖尿病600元、“两病”并发的600元。 

　　2.2.3 经医保部门认定为门诊慢特病患者的脱贫人口（享受政策）、特困人员、低保对象、返贫致贫人口和脱贫不稳定且纳入农村牧区低收入人口监测范围的人口，可在盟和旗县市（区）医疗保障部门确定的定点医疗机构或定点零售药店购买门诊慢特病用药，按照锡林郭勒盟现行定点医疗机构门诊慢特病报销政策执行。 

　　2.3生育报销待遇。 

　　产前检查统筹基金报销封顶线1000元；定点医疗机构住院分娩统筹基金报销封顶线2500元。 

　　2.4 特殊待遇政策。 

　　2.4.1 参保居民患重性精神病包含以下6种疾病诊断：精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相(情感)障碍、癫痫所致精神障碍、严重精神发育迟滞(伴发精神障碍)在盟内精神类疾病专科医疗机构住院治疗的，实行按床日付费方式，定额标准：1天～45天，350元/天；45天～出院，290元/天。医保基金支付定额的80%，患者承担20%。属于医疗救助对象的，个人负担部分由医疗救助基金按规定标准支付。超出床日定额标准的，由医疗机构承担。 

　　2.4.2 参保居民终末期肾病在盟内定点医疗机构维持透析治疗的，实行按月定额支付，定额标准：二级医疗机构6850元/月，三级医疗机构7100元/月。起付线为150元，剩余费用80%由医保基金承担，20%由个人承担。属于医疗救助对象的，个人负担部分由医疗救助基金全额支付。 

　　2.4.3转区外住院患者，备案后经就医医院诊断患有移植器官抗排异、恶性肿瘤、罕见病的参保人员异地就医发生的住院费用,按参保地二级以上定点医疗机构住院政策予以报支。 

　　3.补充医疗保险政策。 

　　3.1职工大额医疗费用补助。 

　　3.1.1筹资政策。职工大额医疗费用补助由用人单位和参保人员按年共同缴纳，2021年按每人每年70元标准缴纳；参保单位缴纳35元，个人缴纳35元；灵活就业人员、失业人员个人缴纳70元。 

　　3.1.2待遇政策。对参保职工发生的符合规定的医疗费用经基本医疗保险报销后，累计未达到封顶线的政策范围内个人自付1.5万元以上部分医疗费用按60%比例报销，累计达到基本医保封顶线的政策范围内个人自付以上部分医疗费用按90%比例报销，年度最高限额13万元。 

　　3.2居民大病保险。 

　　3.2.1筹资政策。居民医保参保人员同步参加居民大病保险。参保人员个人不缴费。 

　　3.2.2待遇政策。对参保居民发生的符合规定的医疗费用经基本医疗保险报销后，政策范围内个人自付1.4万以上10万以下部分按60%比例报销，10万元以上部分按70%比例报销，年度最高限额10万元。 

　　4.医疗救助政策。 

　　4.1资助参保。对特困人员按当年城乡居民基本医疗保险个人缴费标准给予全额资助。低保对象、返贫致贫人口按当年城乡居民基本医疗保险个人缴费标准30%的比例给予定额资助。对脱贫不稳定且纳入相关部门农村牧区低收入人口监测范围的人口，过渡期内，按当年城乡居民基本医疗保险个人缴费标准30%的比例给予定额资助。 

　　4.2门诊医疗救助。对患慢性病需要长期服药或者患重特大疾病需要长期门诊治疗，导致自负费用较高的符合救助条件的对象给予门诊救助。特困人员、孤儿政策范围内个人自付门诊慢特病费用由医疗救助给予全额救助；低保对象、返贫致贫人口、脱贫人口（享受政策）政策范围内个人自付门诊慢特病费用按70%的比例给予救助，其他农村牧区低收入人口政策范围内个人自付门诊慢特病费用按50%比例给予救助。门诊和住院救助共用年度救助限额。 

　　4.3住院医疗救助。 

　　4.3.1.起付线。特困人员、孤儿、低保对象、事实无人抚养儿童、脱贫人口（享受政策）、返贫致贫人口等重点人群医疗救助不设起付线，其他农村牧区低收入人口、因病致贫家庭重病患者医疗救助起付线为5000元。 

　　4.3.2.救助待遇。特困人员、孤儿住院治疗费用经基本医疗保险、大病保险报销后，政策范围内个人自付费用给予全额救助；低保户、返贫致贫人口、脱贫人口（享受政策）住院治疗费用经基本医疗保险、大病保险报销后政策范围内个人自付费用按70%的比例给予救助；其他农村牧区低收入人口政策范围内个人自付住院医疗费用按50%比例给予救助。 

　　5.倾斜政策。 

　　5.1大病保险：对脱贫人口（享受政策）、特困人员、低保对象和返贫致贫人口，大病保险起付标准降低50%，支付比例提高5个百分点，并取消最高支付限额。 

　　5.2医疗救助：对特困人员、低保对象等符合条件的救助对象按规定给予救助。对规范转诊且在自治区域内就医的救助对象，经三重制度保障后政策范围内个人负担仍较重的，参照其他农村牧区低收入人口政策给予二次救助。 

　　三、基金支付的范围 

　　基本医疗保险按照规定的药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围支付。补充医疗保险、医疗救助参照政策范围内费用范围执行。 

　　四、其他不予支付的范围 

　　1.应当从工伤保险基金中支付的。 

　　2.因交通事故、医疗事故以及其他责任事故，应当由第三人负担的。 

　　3.应当由公共卫生负担的。 

　　4.在境外就医的。 

　　5.体育健身、养生保健消费、健康体检。 

　　6.国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。